Neurology习惯的力量，脑出血预

Thechainsofhabitaretooweaktobefeltuntiltheyaretoostrongtobebroken.

—SamuelJohnson

脑出血后很多医生习惯使用抗癫痫药物（AEDs）。这些年来指南明确推荐：除非脑出血发生痫性发作，不允许使用抗癫痫药物。但是，在美国脑出血后仍然广泛使用预防性AEDs。

年1月Naidech等在Neurology上报道了为期5年脑出血后使用AEDs的数据。数据显示，当前临床实践广泛违背了指南推荐意见。在为期5年的研究中AEDs使用率增加了1倍，年研究终点时40%的患者给予AEDs。该项研究的数据医院，医院都是循证医学的坚定守护者。在研究期间，苯妥英的使用显著降低，同时左乙拉西坦明显增加。这个现象作者认为和左乙拉西坦的药物相互作用以及不良事件少有关，而忽视了指南的推荐意见。

但是，脑出血患者预防性AEDs的害处值得重视。我们知道，这些药物的严重副作用包括情感和认识功能变化，黑框警告自杀风险，动物实验和临床研究提示一些AEDs可以抑制神经可塑性和卒中康复。另外，数据提示使用AEDs的脑出血患者预后不良。最佳的证据可能来自于CHANT研究(CerebralHemorrhageandNXY-Trial)安慰剂组的数据，他们发现使用AEDs(主要是苯妥英)的脑出血患者预后更差。不过该研究缺乏随机设计，尽管作者调整了基线差异但是仍然可能存在选择偏倚。最近的观察性研究ERICH(Ethnic-RacialvariationsinIntracerebralHemorrhage)未发现预防性AEDs的不良预后，但是该研究中大部分患者选择了左乙拉西坦。

年AHA/ASA脑出血管理指南推荐可以使用预防性AEDs一个月，比如苯妥英。年指南认为脑叶出血的患者立即短期预防性抗癫痫治疗能够降低早发痫性发作的风险（IIb，C），这项推荐基于年Passero等的研究。该研究提示早期给予AEDs能够预防脑叶出血患者早发痫性发作的风险。有意思的是，这个研究大部分患者使用了苯巴比妥。脑叶出血患者癫痫的风险较高已经得到共识。皮层出血是CAVE评分的其中一项内容，其他选项还包括年龄较轻（65岁），出血量较大（10ml）,早发痫性发作（7d），这些都是迟发痫性发作的危险因素。脑出血7天内早发痫性发作的风险大约为11%，迟发痫性发作的风险大约为9%。CAVE评分较高者，迟发痫性发作的风险增加到42%。早发痫性发作会恶化急性脑出血患者的水肿和其他不良作用，以及痫性发作对情绪的有害影响。最近一项预防性丙戊酸的小型研究，也是唯一的脑出血AEDs的随机试验，提示预防性AEDs能够降低早发痫性发作（尽管未达到显著性差异），改善长期神经功能，但是迟发痫性发作和死亡率没有差异。

仅仅10%的脑出血患者发生痫性发作，因此大部分脑出血患者应该避免预防性AEDs。是否能够改变当前的习惯？这是不太可能的，因此我们需要随机对照试验回答这个问题。

文献出处：

Neurology.Jan3;88(1):52-56.doi:10./WNL..EpubNov18.Evolvinguseofseizuremedicationsafterintracerebralhemorrhage:Amulticenterstudy.

Neurology.Jan3;88(1):15-16.doi:10./WNL..EpubNov18.AEDsafterICH:Preventingtheprophylaxis.

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