血透室护士如何对患者做好上机前评估

血透室护士如何对患者做好上机前评估

文/杨希

近年来，透析患者人数剧增，至年底，全国血液透析患者人数达44.7万，各血透中心发展较快，致使从事透析的医护人员相对不足。较大的血透中心配有一定数额的医生，医院，大都没有专职透析医生，往往由肾内科医生兼顾，医生与透析病床的配比往往不足。每医院透析前，按理应该是医生查房后，设定治疗参数再上机透析，但目前我们的现状是护士给病人上机后0.5-1h，医生才查房，医生查房相对护士的操作要滞后。个别大的透析中心，一个医生管40-50个患者，从第一个患者，查到最后一个患者，最少也要1小时。因此血透室护士在病人上机前，对患者进行充分的评估就显得非常重要。做好了透前评估可以避免一些透析意外事件的发生。

临床案例：

案例一：张某，男性，80岁，下午来透析时，是女儿陪同下，步行来院的，长期导管留置，护士按常规ml/min，上机引血完毕，包扎颈部敷料时，发现患者神志丧失，颈动脉动脉搏动消失，即予心脏按压，后来这患者心跳是恢复了，但是意识一直没有恢复。在ICU住了一个多月，最后家属放弃治疗了。事出当天，其女儿哭的很凄惨：“我爸爸是走着来的，现在怎么叫不应了！”……（sop固定上机引血流速≤ml，临床视患者具体情况，请相应调整一下引血流速，高龄和心肺功能差的患者可予60-80ml/min引血，或者动静脉两端同接引血，因为体外循环血量大约ml左右，心肺功能差的患者对瞬间循环血量的下降会和敏感的。）

案例二：白某，男性，67岁，下午班透析。来时意识清的，儿子和其妻送入透析室，护士没测血压就急着给患者引血上机，上机后30分钟，下午当班护士给患者测血压，发现患者血压/，此时，患者呼之不应，瞳孔散大，后CT检查为脑干出血。最终，该患者因出血量过多，还是走了。

案例三：高某，女性，58岁，在家摔倒，右下肢石膏固定，透析2小时，患者血压下降，患者平时超滤量都是0ml，本次超滤ml，称重时，石膏托重量未减去。

案例四：舒某，女性，60岁，透龄15年，黑便两天，上机前患者未告诉护士近几天有黑便，护士也没有问两便情况。按以往常规抗凝，透析进行1.5小时，患者大汗淋漓，呕血不止……

案例五：金某，女性，45岁，因宫血，在外院行刮宫术，术后患者自服云南白药胶囊。上机前未告诉护士和医生，该病号平时低分子肝素单位抗凝，本次透析2小时，空气报警响起，血泵骤停，此时静脉压、跨膜压飙升，透析器、管路凝血，最后只好弃血。

1评估的时间段：从上次透析结束后至本次透析前。

2评估内容：

2.1生命体征：患者来到透析中心后，先让其休息10min左右，再测生命体征，因为患者路上的奔波可致测出的血压、心率偏快，不能反映患者的真实情况。如果第一次测出的血压、心率偏快，休息后测出的值仍然高，必须汇报医生给予处理后再上机透析。对于胸闷气促明显的患者先吸氧，5-10分再上机透析。测量生命体征之后可以和患者寒暄，借机观察患者对答是否切题，口角有否歪斜，面色、口唇及睑结膜的色泽。察看皮肤有无出血点及瘀斑，评估颜面及四肢的水肿程度。

2.2体重：称重时应该有护理人员在场，部分病人视力差，看体重有误。发现患者体重和平时偏差较大时，须询问衣物和上次是否一致、近日有无便秘、腹泻、或食欲特别低下等，同时须再次测重。季节更替时，患者衣物会增减，要注意。便秘者，应该除去肠腔积粪，一个正常饮食者，每天粪便量是-g左右，当然和进食量多少有关系。一个便秘三天的患者，他的涨水量就应该减去-ml才行。骨折有石膏托的患者，应该减去石膏托的重量，下肢石膏托一个-g之间。个别老油条患者，会谎报体重，想回家多吃，致本次多超滤。

2.3有无心衰：视诊患者有无气促及呼吸费力，询问患者在家有无胸闷、气促，特别在夜间能否平卧。

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2.4服药情况：高血压患者询问有无监测血压变化，透前是否服用降压药；低血压患者询问有无服用升压药；糖尿病患者常规询问透前有无服用降糖药物和注射胰岛素等。

2.5血管通路：①动静脉内瘘患者：从视、触、听、三个方面去评估。视：内瘘周围有无红肿、淤血、针眼局部有无渗液；触:局部有无硬块、震颤；听:血管杂音是否响亮。询问透析间期有无发生低血压，患者发生低血压时，血流缓慢，在内瘘吻合口处容易形成血栓;低血压时，血液对血管壁的压力减弱，血管弹性回缩，管壁黏膜粘连，容易造成内瘘的闭塞。若血管杂音弱，摸不到震颤时，应立即通知医生给予处理。内瘘失功早期表现为血流量下降，晚期表现为血栓形成。动静脉内瘘闭塞的原因通常为内瘘血栓形成，近85%的血栓发生在吻合口附近。②静脉留置导管患者：常规检查导管出口处皮肤有无发红、渗液、夹子是否夹闭，缝线有无断裂，管子有无外滑、打折、卡夫有无脱出，询问上一次血流是否通畅等。体温异常时，上机前必须留好血标本作培养，置管处采血一套，外周静脉采血一套，共两套。

2.6饮食：由于国人的饮食习惯，大多数老年患者早餐吃得比较简单，一些老人早饭仅喝一小半碗稀饭，有些老人只吃几片饼干。上机前，请仔细询问一下患者有无进食，及具体食物。我们中心有一患者，透析2小时出现低血糖，问她，她答早餐吃过，吃两个鸡蛋……目前我国透析中心所用的A液大都是无糖的，葡萄糖可以通过透析器，如果透前患者血糖就处于低限的话，透析过程有没有及时采取干预措施，那么透析1-2h就会出现低血糖反应。血糖下降了，血浆晶体渗透压下降，紧随着血压下降。这一系列症状的出现势必会影响到本次的超滤。透前发现患者上述情况，可以及时督促患者进食并监测血糖变化，如血糖低可进甜食，必要时可给50%GS20-60ml静推，避免透析过程低血糖的发生。糖尿病患者，出现低血糖症状，如果指测血糖在正常范围，也应予补糖，因为患者平素血糖都处于高值，下降幅度大会有不适。同时，对患者宣教，平时饮食，应该荤素搭配，保证一定量碳水化合物的摄入，增加饮食中蛋白质和适量脂肪的摄入，少喝稀饭，进食果蔬。透析日，如果因故未进食，上机前应该告诉医护人员。

2.7排便：询问患者排便是否正常，大便的性状及色泽，有无黑便及便中带血。因消化道出血是维持性血液透析患者的严重并发症之一，发生率达10%～15%。便秘是透析患者的常见症状。液体和富含纤维素的食物摄入减少是导致便秘的常见原因。一些药物，如含钙或铝的磷结合剂、口服铁剂以及可待因和派替啶等镇痛药可引起便秘。活动减少、精神状态改变在终末期肾功能衰竭患者也可导致便秘。若患者大便数天未解，计算超滤量时，应该减去大便的质量，否则超滤过量易致低血压。血透患者发生腹泻并不少见，特别是在夏天。腹泻伴进食少的患者，透前最好抽血生化，以防低血钾引起的恶性心律失常。如果在家服过泻药的患者透析过程，可能出现腹泻，应在床单上加铺一次性中单，以免污染床单。超滤脱水避免过快。

2.8月经：育龄期妇女应询问月经有无来潮，月经量、行经天数及有无腹痛，行经期肝素量酌减。有宫血者，注意出血量及抗凝剂用量。

2.9其他情况评估：观察患者皮肤黏膜有无出血、患者透析间期如有外伤，必须问明原因及受伤的部位，必要时须行CT、B超等相关检查排除出血情况。认真听取主诉，有不明原因的头痛、腹痛、胸痛，须查明原因才可上机。特别是杨梅和桔子上市，部分患者因贪食水果，易致高血钾，常表现为口舌发麻、四肢无力、畏寒、脉搏减慢等，透前留取血标本送检，得以明确。

没到血透室前，觉得血透室护士很轻松，没有像病房护士那样繁杂、琐碎、奔波。到了血透室之后，才知道血透室护士有多辛苦！碰到导管功能不好，或者内瘘血管差的患者，一弯腰下去，到直起来时，腿都麻了。每天早上去，开机、冲管、排气、穿刺、引血、上机，碰到机器小故障，工程师不在，还要想办法排除。中午吃饭，永远是扒几口了事，因为午间，是血透室里出状况最多的时候：张三抽筋、李四呕吐、王伍掉压……条件好一点的透析室，一个护士管5个患者，医院，一个护士管6个、7个患者也是平常事。第一批患者做完接第二批、第二批做完接第三批、医院已经开展夜间透析，同一台机器，一天要做4个患者。我们的工作也像流水线似的，一环扣一环，一环耽搁了，势必影响后面的患者上机，我们的护士训练的也似卓别林似的，一个个上下机时，动作都特别利索。你想让她慢，都不可能慢下来……虽然我们的患者看看一个个一般情况都不错，和你聊天也很high，但是，尿毒症毕竟是一个多系统的疾病，随着透析年限增加，很多患者心脑血管会有不同程度硬化，顺应性也会下降，各种潜在的并发症随时可能迸发。

作为血透室护士，我们和患者的接触比医生要多，很多症状，我们可能比医生早点看到，每天上机时，尽量多花一点时间，详细评估一下患者再引血上机，各项操作都按规范进行！如果因为我们的不慎，而发生的意外，有些大意，可能要让病患付出生命的代价，到那时，即使领导不指责，我们心里也会内疚、自责，毕竟生命之托，重于泰山。

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