心源性栓塞房颤微出血,抗凝药物还能用

一个明确的卒中患者，头颅MRI示位于皮层的散在梗死灶，既往明确的房颤病史，MRA未见明显责任血管狭窄，SWI示多个皮层微出血......

对于这样的患者，你是否也经常在临床上遇到，并且也经常在纠结：是否可以启动抗凝治疗？抗凝药物应如何选择？

带着这些问题，笔者翻阅了相关文献资料，在此与大家分享。

脑微出血：老年人群非常常见

脑微出血（crbralmicrobldsCMBs）在老年人群中比较常见，人群发病率约21%，＞80岁人群中CMBs阳性可占40%，脑出血患者中，CMBs发病率约19～83%，缺血性卒中患者发病率≤35%[1]。

CMBs与多种脑血管病相关，但最为常见的还是脑淀粉样血管病（crbralamyloidangiopathyCAA）及高血压性血管病。位于基底节或脑干的CMBs多数由高血压性血管病变引起，而位于脑叶皮层或皮层下的CMBs则更多与CAA有关[2,3]。

图1示脑微出血的分布（左），脑小血管病变在颅脑内的分布（右）

脑叶脑微出血：与房颤相关性更大

目前的研究显示，房颤患者中CMBs发病率及CMBs患者中房颤发病率尚不明了：

一项回顾性研究结果显示，例卒中或TIA患者中，例存在至少一处微出血。

与其他类型卒中/TIA相比，房颤患者CMBs发病率更高（30.5%vs.22.4%），既往口服抗凝药的患者CMBs合并率更高（36.7%vs.22.8%），校正年龄因素后，大量CMBs（n＞10）在抗凝患者中更为常见[4]。

一项来自亚洲人群的研究显示，在例卒中合并非瓣膜性房颤患者中，（31.5%）例患者核磁可见CMBs[5]。

在一项回顾性研究中，例非瓣膜性房颤所致卒中患者中，脑叶CMBs较深部CMBs更为常见，这项研究的结果显示，CMBs是否存在及其负荷均与非瓣膜性房颤所致卒中患者的死亡风险相关，脑叶CMBs会增加由脑出血导致的死亡风险[6]。

脑叶微出血发生脑出血风险更高

在非瓣膜性房颤所致卒中患者中，CMBs是ICH的危险因素，有研究显示，≥2个CMBs患者ICH风险升高1.8倍，≥5个CMBs患者ICH风险升高2.8倍，≥10个CMBs患者ICH风险升高5.5倍[7]。总体来说，CMBs数目越多，ICH风险似乎越高。

在对63例脑叶多发CMBs患者的随访研究中，发现ICH发病率约为5/人年[8]。显示脑叶CMBs患者ICH风险较高，所以脑叶CMBs似乎应该引起更多重视。

三个研究

目前关于CMBs患者抗凝治疗出血风险的研究主要来源于回顾性研究或者Mta分析。研究的抗凝药物主要为华法林。

一项单中心的小样本研究显示，63例CMBs患者中，华法林用药史及高龄为ICH风险增加的危险因素[8]。另一项病例对照研究，对比24例应用华法林治疗后发生脑出血患者与48例非脑出血患者，合并CMBs可使华法林相关性脑出血风险升高8倍[9]。

虽然从机制上以及从目前的研究结果看，CMBs都可能增加非瓣膜性房颤患者抗凝治疗的出血风险，特别是脑叶CMBs患者，但是以上证据级别均较低，仅可做参考，尚不能作为建议。

目前能清楚阐述房颤合并CMBs的患者抗凝治疗的获益与风险的研究尚在进行中。包括CROMIS2研究，HERO研究及CMB-NOW研究。

CROMIS2研究

该研究始于年10月，计划于年9月结束。观察性前瞻性研究，病例来自英国79家中心，计划入组例非瓣膜性房颤所致卒中，且既往无抗凝药物治疗史的患者，给予抗凝治疗，基线获取患者的影像学资料，记录CMBs负荷，随访2年，观察自发性脑出血、卒中/TIA风险与CMBs负荷的相关性。

HERO研究

该研究始于年4月，计划于年9月结束。计划入组0例卒中患者，给予口服抗凝药作为卒中二级预防，治疗前行头颅MRI评价脑白质疏松及CMBs负荷，随访2年，观察抗凝相关脑出血与脑白质疏松及CMBs负荷的相关性。

CMB-NOW研究

该研究始于年3月，计划于年9月结束。计划入组例非瓣膜性房颤所致卒中患者，分为华法林组及新型口服抗凝药组，治疗前评价患者的CMBs负荷，用药1年后再次评价患者的CMBs负荷，观察两组CMBs变化情况，预计相较于华法林组，新型口服抗凝药可能防止CMBs增加。

以上3项前瞻研究均到结题时期了，感兴趣的小伙伴可以追踪一下研究结果，相信这才是对非瓣膜性房颤合并CMBs的卒中患者抗凝治疗的最优指导。

如何制定临床决策

其实说来说去，感觉大家的心态还是想抗凝，但又担心风险，而目前的文献也并没有给我们一个明确的指导。笔者认为，最起码到现在为止，这不应该是一个一刀切的问题，抗凝治疗除了获益，对出血风险的评估也是非常重要的。

从上述文献中，我们可以发现：CMBs的部位及负荷可能是影响出血风险的一个重要因素，位于脑叶的CMBs以及数目较多均是出血风险的加分项。以下是文献中给出的临床决策图，可供诸位参考[10]。

房颤患者基于MRI筛查的抗凝流程图

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编辑

陈珂楠

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参考文献

1.SlimM,DinrHC.Atrialfibrillationandmicroblds[J].Strok.;48:-

2.CharidimouA,ShakshaftC,WrringDJ.Crbralmicrobldsonmagnticrsonancimagingandanticoagulant-associatdintracrbralhmorrhagrisk[J].Frontirsinnurology.;3:

3.DinrHC,SlimMH,MolinaCA,tal.Embolicstrok,atrialfibrillation,andmicroblds:Isthrarolforanticoagulation?[J].Strok.;47:-

4.HorstmannS,MohlnbruchM,WglC,tal.Prvalncofatrialfibrillationandassociationofprviousantithrombotictratmntinpatintswithcrbralmicroblds[J].Europanjournalofnurology.;22:-

5.SongTJ,KimJ,LHS,tal.Thfrquncyofcrbralmicrobldsincrasswithchads(2)scorsinstrokpatintswithnon-valvularatrialfibrillation[J].Europanjournalofnurology.;20:-

6.SongTJ,KimJ,SongD,tal.Associationofcrbralmicrobldswithmortalityinstrokpatintshavingatrialfibrillation[J].Nurology.;83:-

7.KarayiannisC,SoufanC,ChandraRV,tal.Prvalncofbrainmrimarkrsofhmorrhagicriskinpatintswithstrokandatrialfibrillation[J].Frontirsinnurology.;7:

8.vanEttnES,AurilE,HalyKE,tal.Incidncofsymptomatichmorrhaginpatintswithlobarmicroblds[J].Strok.;45:-

9.LSH,RyuWS,RohJK.Crbralmicrobldsarariskfactorforwarfarin-rlatdintracrbralhmorrhag[J].Nurology.9;72:-

10.FishrM.Mriscrningforchronicanticoagulationinatrialfibrillation[J].Frontirsinnurology.;4:

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