发热3个月，皮肤瘙痒警惕这种病常易漏诊

究竟是什么病呢？且看超详细的病例分析和讨论~

作者丨汤立建

来源丨医学界呼吸频道

1、基本情况：

患者，女性，83岁。因“间断发热3月，加重1周”入院。

3个月前无明显诱因开始出现发热，体温最高39℃，伴畏寒、寒战，伴有活动后气短，伴周身皮肤瘙痒，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，医院就诊，行2次血培养见耐甲氧西林表皮葡萄球菌，诊断为败血症，先后给予盐酸莫西沙星静脉滴注及利奈唑胺口服抗感染治疗后体温降至正常。

1周前再次出现发热，体温最高达37.5℃，仍伴有畏寒、寒颤及活动后憋气，伴有全身皮肤瘙痒，无皮肤瘀点及溃烂，为进一步诊治收入我科。

2、既往史：

高血压病10年，血压波动于/90mmHg（1mmHg＝0.kPa）左右，现未应用降压药物治疗，血压控制在/70mmHg左右。

支气管哮喘病史10年，规律应用舒利迭治疗。

皮肤瘙痒病史8个月，未予特殊治疗。

糖尿病史3个月，规律应用二甲双胍控制血糖，血糖控制在正常范围内。

贫血病史3个月，未予特殊治疗。

否认外地居住史，否认疫水、疫源接触史；否认药物、食物过敏史；否认吸烟、饮酒史。

3、体格检查：

神志清，精神可，呼吸平稳，口唇无发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，颈静脉无充盈及怒张，胸廓饱满，两肺呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。心律齐，心音可，二尖瓣听诊区及主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。病理反射未引出双下肢无水肿。

4、皮肤科检查：

周身皮肤深褐色色素沉着，散在皮疹、抓痕及脱屑（图1）。

图1患者手背部皮肤深褐色色素沉着和散在皮疹

5、实验室及辅助检查：

住院期间先后检查4次外周血常规示：嗜酸粒细胞计数最高时为7.40*/L，嗜酸粒细胞百分率最高为62.30%；红细胞计数最高为2.97*/L，最低为2.56*/L；血红蛋白最高为91g/L，最低为76g/L。

尿常规、大便常规、血清总IgE、抗核抗体及滴度测定、抗中性粒细胞胞浆抗体及滴度测定、抗心磷脂抗体、痰培养、痰找抗酸杆菌均为正常或阴性。

心肌损伤标志物未见明显异常。

血清维生素B12测定pmol/L。

2次血培养均为培养未发育。

红细胞沉降率（ESR）31mm/h。

T淋巴细胞亚群均在正常范围内。

血气分析（未吸氧）PH7.44，氧分压60mmHg，二氧化碳分压40mmHg，氧饱和度89%。

D-二聚体.00ng/mL。

肺通气/灌注显像：双肺肺栓塞高度可能。

胸部CT示双肺内见散在条片状影，边界欠清楚；纵隔淋巴结大小在正常范围。

上腹部、下腹部及盆腔CT未见明显异常。

心电图：窦性心律，多导联T波低平、倒置。

心脏超声检查：退行性心脏瓣膜病；主动脉瓣中度狭窄并轻度反流；二尖瓣、三尖瓣中-重度反流；肺动脉收缩压70mmHg；EF41%。

双下肢动静脉超声检查：未见明显异常。

骨髓涂片：增生骨髓象，粒系明显增生，嗜酸性粒细胞占33.5%，红系增生不良；巨核数可，血小板易见（图2）。

左小腿皮肤病理检查：皮肤组织呈慢性炎，真皮浅层血管周围见少量淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润（图3）。

图2患者骨髓涂片

图3患者左小腿皮肤病理检查（HE染色*）

诊断和治疗

诊断：患者入院后给予盐酸莫西沙星抗感染及其他对症支持治疗，结合上述辅助检查，考虑主要诊断：嗜酸性粒细胞增多综合征、肺栓塞。

治疗：给予低分子肝素钠IUq12h（每日两次，间隔12小时）皮下注射并序贯华法林抗凝治疗，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mgqd（每日一次）静脉滴注并逐渐减量至甲泼尼龙片16mgqd（每日一次）治疗10天，并复查血常规：嗜酸细胞计数0.09*/L，嗜酸粒细胞百分率1.40%。患者体温降至正常，皮肤瘙痒感消失，活动后憋气较前明显好转，出院随访。

讨论

特发性嗜酸性粒细胞增多综合征（Iopathichypereosinophilicsyndrome,IHES）是一种罕见的可累积多系统的综合征，主要特征为外周血及骨髓嗜酸性粒细胞持续增多，伴器官系统持续性功能障碍[1-2]，多见于20-50岁男性[3]，临床表现缺乏特异性，易造成漏诊或误诊。因此提高对本病的认识尤为重要。

1、IHES的诊断标准

IHES是一个排除性诊断，其诊断标准仍然参照年Chusid等提出的诊断标准：①外周血嗜酸性粒细胞绝对数明显增加≥1.5*/L，持续6个月以上；②除外其他原因引起的嗜酸粒细胞增多的疾病，如过敏性疾病、寄生虫感染或恶性肿瘤疾病等；③有多系统和多脏器受累的证据。目前国内外仍采用这一诊断标准。

本例患者近8个月出现皮肤剧烈瘙痒及脱屑，多次检查外周血嗜酸性粒细胞绝对计数≥1.5*/L，红细胞、血红蛋白明显减低；骨髓穿刺活检示嗜酸性粒细胞明显增多；皮损组织病理检查示嗜酸性粒细胞浸润；胸部CT表现为肺内炎症改变，且患者既往无变态反应性疾病、寄生虫感染、结缔组织病、恶性肿瘤等病史，同时结合患者血象及骨髓象嗜酸性粒细胞增多、组织病理嗜酸性粒细胞浸润、多系统多器官受累，本例可以明确诊断为特发性嗜酸性粒细胞增多综合征。

2、IHES的临床表现

IHES通常起病隐袭，临床表现缺乏特异性，通常可累及全身各个器官、系统，包括心血管系统、周围或中枢神经系统、肺、胃肠道和皮肤[4]。其中最常见的表现为：血栓形成，发生率约为23.5%，如心脏附壁血栓形成、下腔静脉血栓形成、门静脉血栓形成、脑小动、静脉血栓形成、心脏瓣膜赘生物形成等[5-6]，肺栓塞的发生非常罕见[3]。

本例患者起病以发热、皮疹伴全身皮肤剧烈瘙痒及活动后气短为首发表现，符合IHES临床表现多样性，其临床表现的多样性与受累靶器官明显相关[2]。本例患者一般情况较差，无法行肺动脉CT血管造影检查，行肺通气/灌注显像示：双肺肺栓塞高度可能，符合肺栓塞诊断。

3、本例患者在病情活动期间同时合并肺栓塞，患者肺栓塞的发生是否与IHES之间存在着因果关系？

查阅相关文献，IHES并发血栓性疾病的情况时有发生[3,7]，但肺栓塞的发生非常罕见[3]。本例患者为老年女性，除患有IHES外，仅有高血压、糖尿病病史，且平素血压、血糖控制良好，临床上也无下肢深静脉血栓形成和久卧、创伤、手术、房颤、恶性肿瘤等肺栓塞发生的直接原因和高危因素。从病程上看，患者肺栓塞的发生与IHES重叠，所以IHES导致肺栓塞发生的可能性更大。

嗜酸性粒细胞增多与血栓栓塞性事件之间的关系目前仍不完全清楚，IHES相关的易形成血栓的可能机制有[6]：

(1)嗜酸性粒细胞增多释放大量的细胞毒性物质：包括高阳离子蛋白，氧化分子，一些酶类。此外，嗜酸性粒细胞还可产生脂质、白三烯、前列腺素。以上物质的产生可造成血管内皮细胞损伤，使血管壁的组织因子暴露，激活XII因子，从而活化外源性凝血途径，导致血液高凝状态的产生和血栓形成。

(2)嗜酸性粒细胞产生的嗜酸性颗粒可激活血小板受体，并可减少抗凝血物质的产生而导致血栓形成。

(3)主要碱性蛋白通过抑制血栓调节蛋白，减少活化蛋白C的生成，导致高凝状态产生。考虑到本例患者外周血、皮损组织及骨髓持续嗜酸性粒细胞异常增多或增生活跃导致血液高凝状态是本例患者发生肺栓塞的主要因素。

4、IHES的预后

IHES预后主要取决于嗜酸性粒细胞增多对靶器官的损害程度，主要的死亡原因为嗜酸性粒细胞增多引起的心脏事件和血栓栓塞事件[3,8,9]。

总之，IHES是一类病因复杂、临床表现多样、多脏器受累的潜在致命性罕见疾病，合并肺栓塞较为罕见，临床上易被误诊或漏诊，应予重视。

参考文献

[1]QinZhuang,MMed,Zhi-yinZheng,etal.Rightventricularapicalobstructioninapatientwithhypereosinophilia:L?fflerendocarditis[J].HeartLung,(44)-.DOI:10./j.hrtlng..11.

[2]VikramK.Mahajan,RavinderSingh,KaraninderS.Mehta,etal.Idiopathichypereosinophilicsyndrome:ararecauseoferythroderma[J].JournalofDerma-tologicalcaseReports,(4):-.DOI:10./jdcr...

[3]DeramBuyuktas,AhmetEmreEskazan,SerminBorekci,etal.HypereosinophilicSyndromeAssociatedwithSimultaneousIntracardiacThrombi,CerebralThromboembolismandPulmonaryEmbolism[J].InternMed,;51(3):-.

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[5]GrigoryanM,GeislerSD,StLouisEK,BaumbachGL,DavisPH.CerebralarteriolarthromboembolisminidiopathicHypereosinophilicsyndrome.ArchNeurol;66:-.DOI:10.1/archneurol..36.

[6]TaoSui1,QingLi,LiGeng,etal.ACaseofHypereosinophilicSyndromePresentingwithMultiorganThrombosesAssociatedwithIntestinalObstruction.TurkJHematol;30:-.DOI:10./Tjh...

[7]GurgunA，TuluceK，TuluceSY，eta1．Hypereosinophilicsyndromepresentingwithlargeleftventricularapicalthrombusandpulmonaryembolism[J].Echocardiography,,28(9):-.DOI:10./j.-..

[8]GotlibJ.WorldHealthOrganization-definedeosinophilicdisorders:updateondiagnosis,riskstratification,andmanagement.AmJHematolAug;86(8):-88.DOI:10.2/ajh..

[9]JennaC.Podjasek,JosephH.Butterfield.Mortalityinhypereosinophilicsyndrome:19yearsofexperienceatMayoClinicwithareviewoftheliterature.JLeukemiaResearch(37):-.DOI:10./j.leukres..12..

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