头颈鳞癌的内科科和放射治疗AAFMU

本文由林少俊、潘新良、李祖君、许汉川、李春香、袁瑞荣、许双塔、杨秋安、林艳丰共同整理

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讨论时间：

美东时间：Jan.14,,9pm

北京时间：Jan.15,,10am

主讲医生：

医院耳鼻喉头颈外科：潘新良

医院：林少俊

美国纽约大学医学院肿瘤中心：李祖君

主持医生：

美国新医院VAMedicalCente：袁瑞荣

中国福建医科大学：许双塔

医院：杨秋安

主办：

AAFMUACAHONQLCAON共办

杨秋安医生：各位同道好，医院杨秋安医生，现在我宣布开始今天的大查房。今天大查房的主题是“头颈鳞癌的内科、外科和放射治疗”，包括下咽癌的外科治疗，鼻咽癌的综合治疗和晚期头颈肿瘤的内科治疗。大查房由福医美国校友会（AAFMUA）、美国华人血液和肿瘤专家协会（CAHON）和齐鲁中美肿瘤医生交流中心（QLCAON）联合举办。本期大查房的主持还有许双塔医生和袁瑞荣医生。

现在我荣幸地介绍第一位讲者潘新良医生，他的讲座题目是“保留喉功能的下咽癌的个体化手术治疗”。

潘新良医生：

今天非常荣幸能够参加这次大查房。这次杨医生给我的题目非常大，希望我谈谈下咽癌中外治疗进展。我只从国内和自己的角度谈谈对下咽癌治疗的认识。我国首部下咽癌治疗共识于年1月在《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》发表，作为该共识的起草者之一，我今天结合这一共识从目前国内和自己的角度谈谈对下咽癌治疗的认识。谢谢大家！

我今天将从三个方面和大家探讨下咽癌手术的进展，首先是下咽癌诊疗的历史和现状，然后是下咽癌的外科治疗，最后讨论目前下咽癌治疗尚存在的问题。

下咽癌的治疗历史与现状

下咽癌治疗的历史可以追溯到十九世纪，由Billroth完成了第一例全喉切除术。上世纪中叶，国际上对下咽癌的治疗以放疗为主，仅少数病例应用手术治疗；年以后，Ogura等人通过对全喉大体标本的病理研究发现很多的下咽癌并没有侵犯喉的正常结构，据此开展了保留喉功能的下咽癌切除术。年以后，同步放化疗开始应用到头颈肿瘤的治疗中。

目前下咽癌的治疗包括外科手术切除、放射性治疗、化学治疗以及生物靶向治疗等。总体来说，以综合治疗为主，在我国仍以手术后联合放疗为主。目前国内、外绝大多数学者倾向于先手术后联合治疗。部分发达国家已经以同期放化疗为一线治疗手段。

众所周知，下咽癌有如下特点：解剖方面，下咽癌位置特殊，发病部位比较隐匿，早期无特异性症状；从病理上讲，下咽癌易出现黏膜下播散，易发生局部淋巴结转移，亦常侵犯颈部重要结构。为什么很多医生不愿意做下咽癌的手术呢？因为下咽癌术后可以出现一些功能障碍，如出现咽瘘、吞咽困难、吞咽呛咳等对生活质量影响较大的并发症。

下咽癌的外科治疗

接下来我们谈一谈下咽癌的外科治疗。

首先，在手术前一定要完善专科检查，包括电子喉镜、增强CT及增强磁共振检查。

下咽癌手术的术式有5种，包括单纯咽部分切除术、喉部分咽部分切除术、全喉咽部分切除术、全咽喉切除术、全咽喉-全食管切除术。重建咽腔的方式包括单纯关闭咽腔、带蒂游离肌皮瓣（如胸大肌肌皮瓣）、游离空肠代下咽-食管术、胃上提、带蒂结肠瓣。术式的选择方面，对于单纯咽部分切除术T1、T2期病变为最佳适应证，病变以黏膜播散型为主，环后癌行该手术的前提为无黏膜下侵犯。部分精心选择的T3期病例，在确保患者肺功能良好、可以耐受短时间误吸等术后并发症的前提下可选择单纯咽部分切除术。

梨状窝癌占所有下咽癌的70%以上，传统的手术方法及入路存在许多问题，例如传统的咽侧入路在手术时由于各种原因对肿瘤边缘立体定位欠准确容易造成肿瘤组织遗漏，经常破坏浪费正常组织及粘膜而影响血运及功能重建；对喉结构侵扰多，术后喉功能未能恢复到理想的最佳状态及术中对肿瘤有挤压。

通过近30年的研究，我们发明了一种新的手术入路，我暂且命名为“声门旁间隙入路梨状窝癌切除术”。具体手术方式为：先自声门旁间隙将梨状窝肿瘤完全游离，确保深部安全切缘的前提下使需要切除的组织处于一个游离状态，然后安全范围切除肿瘤。这一入路具有许多优势：

1.有安全的立体肿瘤切除界限，较少或基本上没有挤压肿瘤，符合无瘤原则。

2.对肿瘤的黏膜切缘暴露清晰，安全可靠。

3.自然解剖间隙，对相邻正常解剖结构无破坏无扰乱。

4.对正常的喉腔结构做到了完整的保留，喉功能恢复快速理想。

5.术式规范，可重复性强。

6.甲状腺上提加固咽旁及负压吸引的使用基本上避免了咽瘘的发生。

下面展示一例声门旁间隙入路梨状窝癌切除术，对梨状窝癌应用这一术式能够使手术变得简洁并且最大限度地减小手术的创伤。大家大可不必对这样的手术感到恐惧，正确地理解和熟练地掌握了这一术式后术中出血并不多。

首先去除患侧的舌骨大角的1/3~1/2（图1）

然后将患侧的甲状软骨板去除1/3~1/2（图2）

暴露声门旁间隙（图3）

大家请看，肿瘤就在声门旁间隙的外侧（图4），这样喉的正常结构就得以完整地保留，手术也非常彻底。

这一手术可以保证肿瘤有足够的安全界限（图5）。

如果术后病理证实肿瘤为中高分化，患者术后即使不再接受放射治疗，也能够获得满意的治疗效果。很多医生对手术后患者的发音、呼吸及吞咽功能的恢复存在疑虑，究竟手术是否会严重影响患者的生活质量？

下面是一例接受了声门旁间隙入路梨状窝癌切除术的患者术后复查电子喉镜的影像资料。这是一位梨状窝癌T3期病变的患者，6年前接受了下咽癌切除术并且联合术后的足量放疗，可以看到其喉和下咽的结构及功能都恢复得非常好。（图6、图7）

同时，声门旁间隙入路也可以运用于环后癌的切除中。由于环后癌早期病变非常少，大大增加了手术保留喉功能的难度。对于环后癌，必须在确保无黏膜下侵犯，且双侧披裂活动正常的前提下才能保留喉功能。

另外，下咽癌的手术治疗还面临颈淋巴结清扫的问题。目前，颈部淋巴结清扫的治疗理念强调微创，对于下咽癌的淋巴结清扫，我们通常选择择区性颈淋巴结清扫术，其优势有：1、创伤小；2、出血少；3、功能保留好。

上面图示案例是能够很好地体现择区性颈淋巴结清扫术的上述优势。该患者是一位50岁的女性下咽癌患者，其病变分期为T2期，术前检查评估未见明显可疑的阳性淋巴结，但由于下咽癌往往早期出现颈部淋巴结转移，我们对这一类的患者都行病变同侧的择区性颈淋巴结清扫术，即清扫病变同侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结，将切除的淋巴结送检快速冰冻病理检查，如发现转移淋巴结，再扩大清扫同侧Ⅴ区淋巴结，即行病变同侧的改良根治性颈淋巴结清扫术。肿瘤科医生对手术和放疗的先后顺序尚存争议，我们的观点是先手术，再放疗，这是因为放疗会导致颈部组织僵硬，破坏了颈部的血运、正常间隙和解剖层次，增加了手术的难度，也不利于患者术后的恢复。在这一例手术保留了所有颈部的正常结构，包括颈内静脉、颈外静脉、舌下神经降支、副神经、颈丛神经等等，患者术后没有出现任何并发症。这是手术后的情况。

问题与思考

在临床工作中，我经常思考一些问题，今天借此机会与国内外的专家学者一同探讨一下。

第一，对单纯的早期梨状窝癌（中高分化的）是否可仅行手术治疗？晚期病例行手术+综合治疗。

第二，对环后癌（发病率低、保喉困难）和下咽后壁癌（黏膜下侵及范围广，多发病灶多，功能恢复差）除部分早期病例（若能够经口切除最好）考虑保留喉功能手术外，可否首选同步放化疗，在一定的时间内给病人比较高的生活质量，当放化疗无效时选择挽救性手术。

第三，由于国内口腔、喉、下咽恶性肿瘤患病人群与国外存在差异，国内运用经口激光和经口机器人手术治疗此类疾病的技术水平也与国际上存在差异；作为一类重要的治疗手段和手术技巧，如何将经口激光和经口机器人手术更好地运用到口腔、喉、下咽恶性肿瘤的治疗中也是目前国内临床一个重要且亟待解决的问题，希望各位专家学者提出自己宝贵的意见和建议。

今天我和大家探讨的有关下咽癌的手术治疗问题到此就全部结束了，如果其中存在不足和缺点，希望各位专家提出宝贵意见。另外，诚挚邀请大家来山东指导工作，谢谢！

鼻咽癌综合治疗

医院许汉川林少俊

林少俊医生:今天的讲座题目是鼻咽癌的综合治疗，主要内容有以下几个部分：鼻咽癌的治疗历史，影像学与分期研究、放射治疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗进展等。

鼻咽癌的治疗历史

流行特点

年WHO估计全球新发鼻咽癌8.6万人，死亡5.1万人，其中80%来自亚洲，5%来自欧洲，中国每年新发约3.3万人（38%），死亡2.0万人（40%）。如下图我们可以看出，中国鼻咽癌主要集中在中国南方地区包括广东、广西、福建、湖南、江西等省份。国际肿瘤登记组织的资料显示，年以前的50年，中国和东南亚的鼻咽癌发病率没有明显改变，但近30年香港、台湾、新加坡以及美国洛杉矶华人鼻咽癌发病率都出现了下降趋势，其中香港在-年间下降30%。

放射治疗历史回顾

早在年，世界上发现了首例鼻咽癌病人，19世纪后叶Roentgen发现了X射线，X射线后用于治疗鼻咽癌，目的是缓解疼痛。随着医学的发展，至20世纪20年代，鼻咽癌才在西方国家成为一个被广泛认识的疾病。而在鼻咽癌高发区的中国南部及东南亚国家，最早的组织学证实鼻咽癌记录是在年。在放射治疗问世之前，鼻咽癌的治疗几乎对病人没有任何作用。我们的前辈们采用了“根治性”切除，电烙、电解、硝酸腐蚀、无水酒精注射等一系列方法，最后发现唯一的有效治疗就是鸦片和“欺骗”。21世纪国内疗效正如下图所示，其中镭的出现和应用标志着鼻咽癌治疗的明显改变，使鼻咽癌治愈成为可能，但只有少数病人有幸长期存活。千伏级X线治疗机的发明及多野照射技术的应用避免了镭治疗的许多缺点，使更多的患者获得治愈。钴60远距离治疗机及随后直线加速器的出现标志着兆伏级放疗时代的开始，鼻咽癌的治愈率有了质的飞跃，达到了50％左右，但不幸的是放疗后遗症大大影响了鼻咽癌患者的生活质量。而90年代后出现的调强放疗（IMRT）更是将局部和区域控制率提高到90％以上，同时可以更有效地保护正常组织，使鼻咽癌成为当前治愈率超过50％的少数恶性肿瘤之一，而且患者可以保持良好的生活质量。

化疗历史回顾

早在20世纪60年代，就开始使用全身化疗、半身化疗及动脉插管化疗等。但是到80年代才开始开展大规模临床研究，其中对鼻咽癌有效的化疗药物有顺铂、卡铂、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、博来霉素、阿霉素、长春新碱、紫杉醇、吉西他滨等。化学治疗用于鼻咽癌约有50年的历史，已由单药治疗发展到多药联合化疗，方式包括新辅助化疗、同步化疗、辅助化疗。近年来同步化疗的作用得到肯定，而对诱导化疗和辅助化疗的治疗获益目前还存在争议。每一种组合方式都有各自的优点和缺点，化疗联合放疗究竟采取什么样的组合方式是近年来鼻咽癌研究领域的最热点问题之一。

影像与分期

影像诊断

与其他恶性肿瘤类似，鼻咽癌影像诊断方法包括CT、MRI、PET/CT、ECT、X线、B超等。对于鼻咽原发灶和颈部转移淋巴结，MRI由于其优良的软组织分辨率，任意层?任意?向成像、?辐射性损伤等特点，成为主要诊断?段。CT同样具备分辨率?，直接显?器官的形态和密度变化的特点。而且CT容积扫描后处理功能强?，目前螺旋多种?式重建不遗漏病变信息，扫描速度快，可获得任意?向的图象。虽然CT增强扫描对于颈部转移淋巴结的诊断不亚于MRI，但是对鼻咽周围软组织侵犯的判断不如MRI，因此目前常作为放射治疗计划的基础图象。PET/CT作为功能影像手段，对于恶性肿瘤的定性有着无可非议的优势，具有鼻咽部黏膜不强化，可显?黏膜受侵的特性，但是PET/CT的空间分辨率仅4-5mm，对于鼻咽肿瘤咽后淋巴结转移、颅底／颅内侵犯的判断同样略逊于MRI。尤其是在眼下的精确放疗年代，PET/CT在鼻咽癌诊疗过程中对于鼻咽原发灶的诊断有其局限性，但是对于远处器官转移灶的诊断，PET/CT的优势无可争议。另外对于复发鼻咽癌，使用延迟扫描技术，PET/CT根据SUV值判断肿瘤复发优于MRI和CT。

鼻咽癌MRI扫面规范

年中国鼻咽癌分期委员会推出了鼻咽癌扫描规范，包括以下内容：扫描序列有轴位（Axial）T1、T1增强、T2（PD），?状T1，冠状（Cor）STIR、T1增强。扫描范围要求从颞叶中部到胸阔??，同时CorSTIR、AxialPD/T2或CorT1增强中?少有2个以上序列。扫描平面：轴位与颈3椎体（C3）垂直，冠状位与C3平?。推荐了MRI报告模板，内容包括原发病灶各个?向浸润、淋巴结侵犯范围，以及颅神经是否受累等。

PET-CT与传统分期?段的?较

对于PET-CT与传统分期手段的比较，医院发表前瞻性研究报告，该研究共纳入名初诊鼻咽癌患者，随访时间为12个月，研究的内容主要为PET/CT与传统影像的对比——头颈部MRI（评估原发肿瘤范围和区域淋巴结状态）、胸部X光、腹部超声和骨扫描（评估远处转移）。

研究结果显示，对于肿瘤侵犯咽旁、颅底、颅内、蝶窦等部位的诊断，PET/CT不如MRI，而对于鼻腔、内?、?咽、颞下窝、眼眶侵犯的诊断，两者并无区别（数据见下表table1）。对于鼻咽周围局部浸润，显然MRI更具有优势。相反的，对于颈部淋巴结的转移判断上，PET/CT敏感度、准确率更高。然而PET/CT对咽后淋巴结转移的判断却不如MRI。

在判断远处转移方面，PET/CT除了在肺转移的判断上不如CT外，其他部位的判断大体上都比传统影像手段有优势。（table2）

该研究的结论是，PET-CT对于T分期的判断获益很?，而对转移淋巴结判断有?定的优势，但存在假阳性和假阴性。PET-CT对于判断远处器官转移的优势?可争议。

鼻咽癌临床分期

目前国内外分期不统一，中国鼻咽癌分期使用的版本依次是年天津分期、年上海分期、年长沙分期和年福州分期。国际上常用UICC分期，年第一版、年第二版、年第三版，年UICC与AJCC合二为一推出第四版，随后年UICC/AJCC第五版、第六版、第七版。中国分期与UICC/AJCC分期的分歧有：1、鼻咽原发病灶局部T分期：主要表现在咀嚼肌间隙侵犯的定义和归属不统一，而在调强放疗技术（IMRT）作为主要放疗手段后，T1与T3之间的?局部复发?存率相似。2、MRI已经作为影像诊断的标准手段，但是N分期仍采用触诊的?法判断淋巴结的大小和位置。

UICC/AJCC第八版鼻咽癌分期建议

准确的分期系统对恶性肿瘤的预后预测、指导不同亚组给予个体化治疗和不同放疗中心疗效评价等方面起关键作用，同时也有利于不同治疗中心的经验交流。预后因素随着分期研究和治疗方法的进展而变化，因此分期系统验证是保证其持续稳定发展和进一步更新的基础。过去20年鼻咽癌的治疗发生了革命性变化，先进的影像诊断方法可以准确界定肿瘤侵犯范围并早期发现隐匿性转移。放射治疗也从二维常规放疗发展到调强放疗技术（IMRT），在提高肿瘤靶区照射剂量的同时保护周围正常组织。化疗的联合应用进一步改善了肿瘤控制率和治愈率，尤其是局部晚期鼻咽癌。医院潘建基教授与香港东医院李咏梅教授合作，医院的合并数据，提出了UICC/AJCC第八版鼻咽癌分期建议，结果撰文发表在年Cancer杂志。同时向UICC推荐该分期建议，得到UICC分期委员会认可作为第八版UICC/AJCC鼻咽癌分期正式版本。

UICC/AJCC第八版鼻咽癌分期建议主要的变化包括：T分期方面，翼內肌、翼外肌、椎前肌侵犯定义为T2；N分期方面，N3期不再进一步分亚组，解剖学位置以环状软骨以下Ⅳ区和锁骨区淋巴结转移定义为N3；临床分期上将7版的ⅣA和ⅣB期合并为ⅣA期。具体TNM分期改变见以下对比图。

放射治疗进展

鼻咽癌的放疗已由过去的二维放疗时代进入了全新的调强放疗时代（IMRT）。多年的临床实践表明，IMRT提高鼻咽癌的疗效，而且明显改善鼻咽癌患者放疗后的生活质量。已经报道的IMRT临床治疗结果相当理想，但是在鼻咽癌IMRT实施中，仍然存在着一些不足，靶区定义照搬二维放疗照射范围是不足之一。根据国内各治疗中心已经发表的临床报道资料和实际应用经验，鼻咽原发灶和颈部转移灶的GTV均定义为临床体检和影像学检查所发现的病变范围，各个单位趋于一致。但是目前国内外各放疗中心对鼻咽癌亚临床病灶CTV的定义尚无统一的规范，主要的原因在于鼻咽癌的CTV无标准模板，各个单位参照二维放疗的经验结合鼻咽癌局部侵犯的规律和特性，在考虑GTV范围的基础上，根据解剖结构并参照这些毗邻结构相互间的距离定义CTV。我院自年开展鼻咽癌IMRT技术以来，全科经过充分讨论，统一认识，制定鼻咽癌IMRT的治疗规范，包括靶区勾画范围，处方剂量要求等。并制定了科内统一的靶区定义规范，在RTOG的基础上有所缩小，尽管CTV2范围仍包括鼻咽腔、鼻腔后部上颌窦后部5mm、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡（前方3-5mm)。医院小靶区CTV与RTOG、RTOG的差异见下表。

年，笔者报道的一组例鼻咽癌回顾性分析，使用小靶区定义预防照射区域CTV2。全组患者Ⅱ期63例，Ⅲ期例，ⅣA/B期94例。全组病理类型为WHOⅠ型1例，Ⅱ型或Ⅲ型例。处方剂量为：GTV66Gy-69.75Gy/30-33f，CTV-Gy-66.65Gy/30-33f，CTV-2/CTV-N54Gy-55.8Gy/30-33f。全组患者中位随访30月（4-53月），3年局部控制率、区域控制率、无瘤生存率和总生存率分别为95%、98%、85%和90%，与其他报道的结果相似。全组患者有10例出现GTV内的局部复发，2例在GTV边缘，未发现计划靶区（PTV）或CTV边缘复发，放疗后3个月仅1例3级口干，结果提示在鼻咽癌IMRT中，小靶区CTV是安全可靠的，IMRT处方剂量66.00-69.75Gy可以获得较好局部控制率及区域淋巴结控制率。

在年我们对小靶区放疗的结果进行更新，扩大病例数到例，均为初诊M0鼻咽癌，中位随访时间50个月(范围5-82月)，5年局控率95.3%、区域淋巴结控制率97.2%、无远处转移率85.4%、无瘤生存率79.7%和总生存率82%。

常规放疗需要大范围照射保证2D照射水平下不遗漏鼻咽癌亚临床病灶，在已经配备MRI、PET/CT等现代影像诊断技术的前提下，实施IMRT精确放疗，如果能安全的缩小预防照射区域，减少正常组织照射体积，将会实现提高患者生存质量的目的。医院小靶区IMRT的大样本3年、5年回顾性结果证实该方法安全可行，长期随访结果无CTV外复发。小靶区IMRT疗效说明CTV扩边仍有下调的空间，因此精确调强放疗时代个体化准确勾画靶区值得进一步探讨和研究。

年李咏梅教授在OralOncology杂志上发表了讨论鼻咽癌放疗争议的综述，提出目前各个中心采用的IMRT分次照射，虽然采取不同的分割剂量，2.12-2.36Gy／次，均存在放射性损伤的风险，最高的颞叶坏死发生率13.5%，颅神经损伤3.7%，脑干损伤1.2，听力损伤42%。对于局部晚期尤其是T4患者，建议增加化疗强度并减少分次剂量，多采用影像指导放射治疗（IGRT）、自适应放射治疗（ART）等技术，尽量减轻正常组织损伤，到达提高疗效并减轻放射治疗后遗症提高病人生存质量的目的。

化疗进展

鼻咽癌就诊时为进展期，治愈率?约75%。在IMRT治疗时代，鼻咽癌局部控制率（LC）90%以上，总生存期（OS）80%左右，远处转移是失败的主要原因。鼻咽癌治疗以放疗为主，化疗作为辅助治疗手段，起重要作用，尤其对局部晚期或远处转移患者，放化疗综合治疗是标准治疗模式。鼻咽癌化疗分为新辅助化疗、同期放化疗和辅助化疗。年Baujat荟萃分析8个随机分组实验共例患者的meta分析，放化疗与单纯放射治疗相比，5年无事件生存（EFS）提高10%，5年OS提高6%，其中同步化疗提高OS约10%。因此，化疗在鼻咽癌的治疗中具有举足轻重的地位，可在放疗基础上带来更多生存获益。

年NCCN指南建议对于T1N0M0的Ⅰ期病人给予单纯放疗，而局部中晚期鼻咽癌首选多模式临床研究或同步放化疗+辅助化疗，2B类循证依据推荐同步放化疗后不加辅助化疗，3类循证依据推荐新辅助化疗＋同步放化疗。远处转移的M1病人则首选加入临床研究或以铂类为基础的联合化疗，或同步放化疗。

新辅助化疗方面

笔者回顾性分析了例医院初诊M0患者，例（81.4％）诱导化疗、61例（14.7%）同步放化疗，77例（18.6％）辅助化疗。对例Ⅲ、Ⅳ期进行预后分析，结果显示诱导化疗组5年OS?于?诱导化疗组（78％vs.68％，P＝0.），辅助化疗对患者5年OS无影响，诱导化疗对5年无转移生存（MFS）无影响，辅助化疗者5年MFS低于未接受辅助化疗者（65％vs.83％，P＝0.）。本回顾性研究显示诱导化疗对OS是有获益的，而辅助化疗却无获益。年马骏等发表Ⅲ期多中心随机临床对照实验结果，共纳入名Ⅲ–ⅣB期(除外T3-4N0)，采用TPF方案新辅助化疗加同步放化疗与单纯同步放疗对比，3年结果显示，无进展生存（PFS）80%vs72%（P=0.）、OS92%vs86%（P=0.）、无远处转移生存率（DMFS）90%vs83%（P=0.）、局部区域无复发生存（LRFS）92%vs89%（P=0.12）。该研究结果显示TPF新辅助化疗联合同期放化疗提高3年PFS、OS、DMFS，另外调整剂量的TPF新辅助化疗方案耐受性较好（88%完成三程诱导），适合于亚洲?群。其他有关新辅助化疗Ⅲ期研究，Roussy研究结果DFS有改善，但是治疗相关死亡率?，导致OS无差异。Chua研究发现新辅助化疗的依从性低，随访时间短暂无结果。汇总以上研究表明：新辅助化疗可增加DFS5.4%，5年局部复发率降低18.3%，远处转移率降低13.3%。

同步放化疗

同步放化疗的研究，IG进展期鼻咽癌多中?III期临床研究奠定了同步放化疗成为标准治疗方案的理论基础，该研究共纳入病例：93例同步放化疗＋辅助化疗对比92例对照组单纯放疗，3年结果显示，PFS69%vs24%（P=0.）、OS76%vs46%（P=0.）。5年结果显示，PFS58%vs29%(P0.01)、OS67%vs37%（P=0.7）。笔者年例ⅡB-ⅣB（AJCC分期）IMRT联合化疗回顾性研究，预后分析发现T分期和同步化疗不是LC、RC、MFS、DFS、OS的独?预后因素。多个同步放化疗Ⅲ期研究，均显示同步化疗OS均有获益（见下图）。在年ASCO会议上香港李咏梅教授报道来?中国和其他地区19个研究例鼻咽癌的meta分析，同步放化疗于单独放疗相比，5年OS绝对获益6.4%，再次证实了同步放化疗在局部晚期鼻咽癌中的治疗获益。

辅助化疗方面

辅助化疗方面，与同步放化疗可带来生存获益相比，辅助化疗的临床获益还不明确。Chen等进行的多中心Ⅲ期临床研究首次证实对Ⅲ～ⅣB期鼻咽癌，同期化疗基础上的辅助化疗未进一步提高疗效，却明显增加3～4级毒副反应。年马骏等报道局部晚期鼻咽癌同步放化疗＋辅助化疗对比单纯同步放化疗的多中心Ⅲ期随机研究，结果显示2年无转移生存（FFS）、OS、无远处转移（DFFS）、无局部/区域复发率（LRFFS）等均无差异，相反辅助化疗采用PF?案，血液学毒性和胃肠道毒性均较?，依从性较差，完成率低。该研究中约?半患者采用2D-RT技术放疗，且纳入的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌中包括相对预后较好的T3N1。年台湾林进清报道对放疗后EB-DNA阳性患者后加辅助化疗对比不加辅助化疗，5年结果OS71.6%vs28.7%、PFS62.9%vs28.7%、MFS71.9%vs34.6%，该研究表明辅助化疗在放疗后EB-DNA阳性病人DFS及OS均有获益。年林进清教授再次发表了EB-DNA阳性病人辅助化疗的研究，纳入的85例病人，转移的高危因素包括：淋巴结最小径超过6cm、锁骨上淋巴结转移、多个淋巴结转移+颅底/颅内侵犯、多个淋巴结其中一个最小径超过4cm。5年结果发现33例口服替加氟治疗12月远处转移发生率45.5%(15/33)，而无辅助化疗者高达71.2%(37/52)。辅助化疗在OS、PFS、MFS上均有获益，降低远处转移率并提高治疗效果。因此在调强放疗的时代，辅助化疗的作用仍不明确，需要进?步筛选可能获益?群。

总之，化疗在鼻咽癌综合治疗中具有重要地位，同期放化疗目前是标准治疗模式。对于局部晚期鼻咽癌，需要更为积极的治疗方案，然而晚期鼻咽癌的远处转移率居高不下，成为阻碍疗效进一步提高的瓶颈。因此寻求更有效的个体化治疗方案势在必行。

分子靶向治疗/免疫治疗

分子靶向治疗

随着近年来分子靶向治疗的发展，多分子靶向治疗及通路方面的研究使得运用靶向疗法治疗鼻咽癌及晚期或已转移鼻咽癌成为可能。表皮生长因子受体在80%以上的鼻咽癌者中呈过表达，与疾病分期较晚和不良预后（总生存率和无进展生存率下降）密切相关。EB病毒编码的LPM1可以激活NFkB和STAT3，引起BCL-3表达增加，从而上调表皮生长因子受体（EGFR）。因而靶向治疗/免疫治疗药成为近年来的热点。

鼻咽癌的靶向治疗主要是抗EGFR的靶向治疗药物，分为抗EGFR抗克隆抗体和小分子酪氨酸激酶抑制剂。

年Chua等研究表明，Ⅲ-Ⅳ期诱导加放疗鼻咽癌EGFR阳性与阴性相比，疾病特异性生存率相差38%、无局部区域复发?存率相差33%。2年Chan等研究表明，西妥昔单抗联合卡铂治疗复发或转移鼻咽癌中能使60％铂类治疗失败的鼻咽癌患者病情得到控制（PR11.7%、SD48.3%、PD38.3%、中位进展时间81天、中位总?存时间天）。病人对靶向治疗依从性好、不良反应耐受性良好。ENCORE研究共纳入例III-Ⅳ期（M0）患者，西妥昔单抗和调强放射治疗(IMRT）联合同步化疗治疗鼻咽癌的开放多中?临床研究显示，5年OS为86%、PFS69%、局部区域无复发生存率（LRF）79%、DMF75%。年，医院徐国镇报道泰欣生联合放疗治疗晚期鼻咽癌Ⅱ期多中心临床研究显示，对于局部晚期鼻咽癌，尼妥珠单抗与放疗具有很好的协同作用，联合应用可显著提高晚期鼻咽癌患者疗效，有效率达%，CR率达90.63%，显著提高患者3年?存率，且尼妥珠单抗药物不良反应轻微，不增加的放疗不良反应，患者耐受性好，?活质量高，为晚期鼻咽癌患者提供了?种全新的治疗?法，值得临床推?使用。尼妥珠单抗成为中国鼻咽癌治疗指南靶向治疗的推荐用药。随后潘建基教授牵头进行了尼妥珠单抗联合放化疗治疗晚期鼻咽癌Ⅲ期临床研究，纳入例Ⅲ/ⅣA期鼻咽癌，放疗采用IMRT，DDP同步放化疗＋尼妥珠单抗mg/周共8周的治疗方案，5年研究结果尚未报道。

免疫治疗

随着医学的发展，免疫治疗在鼻咽癌治疗中的作用也日渐引起普遍







































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