血栓栓塞性疾病的早期诊断与防治
二十世纪后半叶，随着经济条件的改善（高脂饮食），生活方式的改变（久坐不动），人类寿命延长使高龄老人增加（活动较少），血栓栓塞性疾病的发呈指数级别增长。由于血管的全身分布性，所以血栓栓塞性疾病是一种多学科的常见疾病。发病机制的多学科特点如创伤（包括手术）、感染、肿瘤、产科、药物、血管内支架等，使得血栓栓塞性疾病成为一种跨学科的常见病，要求所有医生尤其是全科、急诊和重症医学的临床医生对该病要有一定的认识，否则容易造成漏诊和误诊。
1容易混淆的概念
1．1血栓形成与血管栓塞
血栓形成（thrombosis）是指人体组织血管受到损伤时形成止血性血凝块的过程。血栓形成过程首先是血小板在损伤部位黏附、聚集形成血小板血栓，在此基础上凝血系统激活形成凝血酶，凝血酶将原料纤维蛋白原变成止血性的纤维蛋白血栓。血栓形成可以在心血管的任何部位，但常发生的部位是体循环的动脉或者静脉，甚至可以发生弥漫性血管内凝血（DIC）。
血管栓塞（embolism）是指血管局部形成的血凝块顺血流嵌顿到其他部位血管，导致相应组织、器官缺血、坏死或者严重生理紊乱的过程。栓塞可以发生在体循环动脉，也可以发生在肺循环动脉，但一般不会发生在静脉系统。
1．2生理性血栓与病理性血栓生理性血栓形成多发生在血管外，是对创伤的止血反应，是保护性机制；而病理性血栓形成多发生在血管内，造成组织缺血或者淤血，引起血管事件甚至发生血管性死亡。
1．3梗塞与梗死当血栓形成或栓塞发生时，血栓不完全阻塞血管腔或者建立了有效的侧枝循环，发生在动脉可引起局部器官缺血而萎缩，发生在静脉则引起局部淤血、水肿，一般称之为梗塞。梗塞如果进展，完全阻塞管腔而又缺乏有效侧支循环时，可引起局部器官的缺血性坏死，一般称之为梗死。如脑动脉血栓引起脑梗死，冠状动脉血栓引起心肌梗死，血栓闭塞性脉管炎引起患肢坏疽，肠系膜静脉完全血栓导致出血性梗死。
2动脉、静脉血栓栓塞的区别与联系
按发生部位分成动脉、静脉血栓栓塞。动脉血栓（占25%）以血小板聚集为主，含少量纤维蛋白，包括急性冠状动脉综合征（ACS）、缺血性卒中、体循环血栓栓塞，以抗血小板治疗为主，辅以抗凝治疗；而静脉血栓（占75%）由纤维蛋白和红细胞组成，包括深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）和心房颤动（房颤）卒中（房颤时血栓多发生在左心耳，为静脉样血栓），以抗凝治疗为主。动脉和静脉血栓二者都含有血小板与纤维素成分，动脉、静脉血栓与血管粥样硬化之间存在关联。
3血栓栓塞性疾病的发病机制
根据Virchow三位一体（Virchow’striad）经典理论，血栓形成由三个既可以单独存在又可以重叠出现的环节构成：异常的血液成分、异常的血管壁和异常的血流速度；分别对应的是血小板和凝血因子（红细胞和白细胞有轻微作用），内皮细胞损伤，血液湍流（可以出现在瓣膜和血管分叉部位）和静脉淤滞。如果按照血栓的不同促发机制进行梳理，可能有助于急诊和重症临床医生识别血栓栓塞性疾病。
3．1动脉粥样硬化除了遗传、性别和年龄以外，可以逆转的动脉粥样硬化危险因素，主要包括高血压、血脂紊乱、糖尿病、吸烟，过快的心率也可诱发。在动脉粥样硬化斑块破裂的基础上形成的动脉血栓（atherothrombosis），分为闭塞性和非闭塞性两大类，后者又细分为稳定性和不稳定性。由于介入过程的缺血－再灌注损伤和停用抗血小板药物，选择药物洗脱支架（DES）比金属裸支架（BMS）容易发生支架内血栓。
3．2创伤与手术创伤或手术后引起的静脉血栓或肺栓塞，除了血液凝固性增加，也与静卧时血流缓慢和下肢静脉（尤其是腓肠肌内的静脉）受压有关。髋骨骨折致死性肺栓塞的发生率3．6%～12．9%，全髋关节置换手术致死性肺栓塞发生率为0．1%～0．4%。脑静脉窦血栓形成虽然比较少见（占所有中风患者0．5%～1%），但颅脑伤继发硬膜外血肿的患者出现病情恶化要考虑该并发症可能。结直肠癌手术后未做血栓预防的患者，深静脉血栓发生率高达30%，肺栓塞发生率达1%。
3．3严重脓毒症严重脓毒症容易发生血管内皮损伤，凝血激活主要表现在以下三方面：①凝血系统激活如组织因子诱导凝血酶产生，血小板活化聚集；②生理抗凝作用如抗凝血酶（AT）、蛋白C（PC）和组织因子途径抑制物（TFPI）削弱；③纤溶系统活性受抑。凝血激活产生的凝血酶反过来促进炎症，形成炎症和凝血的交叉激活（crosstalk），导致DIC或局灶性血管内凝血如化脓性海面窦血栓形成。
3．4恶性肿瘤越来越倾向性地认为癌症其实也是一种栓塞性疾病（组织因子被表达以及血小板数量和活力增加），而且主要是静脉循环系统如深静脉血栓和肺栓塞。事实上，静脉血栓形成是肿瘤进展的首发症状之一，而且许多标准化疗药物（如甲氨蝶呤、顺铂、依托泊苷、醋酸甲羟孕酮）也具有促血栓形成作用，容易发生静脉血栓栓塞的肿瘤是胰腺癌和卵巢癌。门静脉血栓形成虽然是门脉高压的少见原因，但在肝硬化（约占7%）和肝癌（约占35%）中有较高的发生率。
3．5系统性血管炎血管壁的一种炎性坏死性疾病，包括细胞介导、免疫复合物介导和自身抗体介导的炎症，内皮细胞激活是共同的途径，加剧血管粥样硬化从而增加心血管事件。
3．6病理产科在产科引起DIC的常见原因有羊水栓塞、胎盘早剥或前置胎盘、宫内胎儿死亡、产后出血、妊娠脂肪肝等。胎盘的滋养细胞（类似于内皮细胞）在产科DIC发生中充当主要角色：组织因子表达增加，改变抗凝功能，抑制纤溶。
3．7药物可以将具有血栓栓塞作用的药物按照VIRChow理论进行归类：①内皮细胞损伤：5－氟脲嘧啶、二甲磺酸丁酯产生机械损伤；集落刺激因子、顺铂、博莱霉素增加炎性因子；雷帕霉素增加组织因子表达，肝素增加黏附分子表达；COX－2抑制剂、丝裂霉素使前列腺素生成减少。②改变血液成分：口服避孕药、激素替代疗法增加凝血因子；可的松降低凝血因子的清除。③影响血流：可的松、顺铂、麻黄使血管收缩；安定类镇静药导致血流淤滞。
4血栓栓塞性疾病的诊断
4．1动脉粥样硬化血栓形成危险因素的评估和检测在动脉粥样硬化血栓形成的诊断中非常重要。
4．1．1急性心肌梗死
典型症状为心前区压榨样痛；不典型的可以表现为闷胀痛（老年人非ST段抬高急性冠状动脉综合征多见），也可表现放射痛（如牙痛、颈肩痛、腹痛等），还有以心肌梗死的并发症起病（如心衰、心律失常、休克）。
心电图早期诊断要注意R波振幅突然降低，弓背向上抬高的ST段与T波融合成单相曲线（俗称“红旗飘飘图形”）；心电图检查时碰巧ST段回到等电位线，发生“伪性改善”，容易漏诊，要求动态心电图跟踪。
心肌酶学检查必须结合上述两项之一来做诊断，因为有许多酶学水平升高的非心肌梗死情况存在：心脏疾病如扩张性心肌病、心力衰竭、心肌炎；心脏手术或干预如心脏电复律、经皮冠状动脉介入治疗、射频消融术、房间隔缺损的封堵、心肺复苏术后；心脏以外的疾病如脑卒中、肺栓塞、感染性休克、蝎蛰中毒、大剂量化疗等。
4．1．2脑梗塞和脑栓塞
动脉硬化性脑梗塞占40%～60%，脑栓塞占15%～20%。脑梗塞的主要表现为瘫痪、失语，头颅CT平扫多数在24小时后出现低密度灶，MRI在3～6h可见异常信号，对检出早期后颅窝脑梗塞意义大；脑梗塞的患者出现意识改变或呼吸困难，要警惕合并脑干的梗塞。
脑栓塞根据栓子来源可分为心源性（占60%～70%）和非心源性。心源性如房颤、风心病等；非心源性如肺化脓性感染、长骨骨折的脂肪颗粒、潜水员减压过快血中释放的氮气等。诊断除了病史、CT和MRI检查以外，还要检查心脏和其他内科情况。
4．2静脉血栓栓塞
诊断重点在于警惕高危患者：糖尿病、肿瘤患者，先天或后天凝血异常患者，大手术（尤其是髋、膝关节手术）后患者，神经肌肉疾病、机械通气等长时间卧床患者，不得已下肢深静脉置管的患者。D－二聚体的增高虽然不能诊断静脉血栓栓塞，但如果不增高可以基本上排除。分类诊断如下。
4．2．1下肢深静脉血栓（DVT） DVT形成分为近端和远端，近端深静脉（腘静脉以上）血栓更容易发生肺栓塞，尤其致死性肺栓塞，而远端者不容易发生。血管超声对DVT尤其近端的诊断不但敏感性高，特异性也非常强。
4．2．2肺栓塞（PE） PE好发于60～70岁或者有静脉血栓史的患者；临床表现呼吸困难（＞85%）、胸痛（＞50%）、咳嗽（20%）、晕厥（14%）和咯血（7%），三联征（呼吸困难、晕厥、咯血）并不常见（5%～7%）。支气管肺炎、COPD和肺纤维化会影响PE的诊断，而CT或者磁共振肺动脉造影是诊断PE的主要手段。
4．2．3肠系膜静脉栓塞疼痛呈绞痛性质，但体征不明显，症征分离是其特点；常伴有恶心、呕吐及食欲减退，近1/2的患者大便潜血检查呈阳性。
4．3外周动脉栓塞按照栓子来源，动脉栓塞分为动脉源性、左心源性和反常栓塞（深静脉内血栓栓子经房缺、室缺口，未闭的卵圆孔，动脉导管栓塞到外周动脉）。血管超声和血管造影是主要诊断手段。
5防治
血栓栓塞性疾病的治疗方法包括药物、手术和介入办法，而原发病或危险因素的处理在预防中显得尤为重要。
5．1急性心肌梗死对于年龄＞50岁心血管疾病患者的预防，推荐小剂量阿司匹林（75～mg/d；对于冠状动脉疾病患者，建议长期小剂量阿司匹林加氯吡格雷（75mg/d口服；对于选择性冠状动脉介入治疗（PCI）加支架植入术患者，建议阿司匹林（75～mg/d加氯吡格雷口服1个月（金属裸支架）或3～6个月（药物洗脱支架）。
5．2脑血栓和脑栓塞脑血栓治疗包括稀释血液、溶栓、抗凝、降纤、脱水、神经元保护等。由于脑栓塞以心源性为主，所以除了原发病治疗以外，考虑抗凝和抗血小板治疗，华法林优于阿司匹林。
5．3静脉血栓
5．3．1器械治疗器械方法包括间歇充气压力泵（IPC）和梯度压力弹力袜（GCS）。
5．3．2药物治疗主要是低分子肝素和华法林同时开始应用，国际标准化比值（INR）达到2．0～3．0之间维持两天则停用低分子肝素，继续使用华法林。近端DVT形成可能需要进行溶栓治疗，而远端者单纯抗凝就够了。近端者复发的风险较大，往往需要更长时间口服华法林二级预防（4～6个月）。远端者复发的风险较小，口服华法林的时间较短（4～6周）。
5．3．3手术治疗腔静脉滤器适用于下肢静脉近端血栓、抗凝治疗禁忌或有并发症者；经充分抗凝反复发作肺栓塞者；行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的患者。
5．4肺栓塞溶栓治疗仅限于有血流动力学不稳定的患者，目的在于挽救濒临死亡的重症患者，多数抗凝治疗即可。
感兴趣的读着也可点击下方蓝色小字“阅读原文”查看万方链接嗷^_^
点击文章上方蓝色中国急救医学杂志文字或扫描鍖椾含鍝釜鐧界櫆椋庡尰闄㈠ソ鍖椾含鐧界櫆椋庡摢瀹跺尰闄㈢湅鐨勫ソ
- 上一篇文章： 头条化州那些年价值连城的回忆，60
- 下一篇文章： 没有了
Copyright 2012-2020 All Rights Reserved.