医学考研内科学呼吸系统肺结核

1.结核病的病原菌为结核分枝杆菌复合群，包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌；

2.人肺结核的致病菌90%以上为结核分枝杆菌；

3.结核分枝杆菌抗酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故称抗酸杆菌（重要）；

4.结核病在人群中的传染源主要是结核病患者，即痰直接涂片阳性者，飞沫传播是肺结核最重要的传播途径；

5.结核病在人体的发生与发展

(1)原发感染

①结核杆菌首次进入机体；

②原发综合征：原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征，X线胸片表现为哑铃型阴影；

③一些感染结核杆菌的病人的肺门淋巴结因钙化逐渐缩小、纤维化或钙化，到全身各器官的结核分枝杆菌大部分被消灭，这是原发感染最常见的良性过程。

(2)结核病免疫和迟发性变态反应

①.变态反应（DTH）:

a.抗原类型：蜡质、结合蛋白；

b.抗原量：低剂量引起；

c.会对机体产生破坏作用；

d.易发于原发感染的病人；

e.临床特征：①发生于结核杆菌入侵后4~8周，②可出现皮肤血斑、溃疡、坏死、干酪样化。

②.免疫反应（CMI）：

a.抗原类型：多肽、多糖复合物；

b.抗原量：高剂量引起；

c.对机体产生保护作用；

d.往往发生于继发性结核感染的病人；

e.临床特点：局部反应轻微。

(3)继发性结核

①.好发于上叶尖、下叶背；

②.一般有两种类型，一类发病慢，临床症状轻，多发生在肺尖或锁骨下，痰涂片阴性，预后良好；另一种发病较快，肺部可迅速出现广泛病变和空洞，痰涂片阳性。

③.一种是来源于原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中结核杆菌重新活动而发生的结核病，称内源性复发；另一种由于受到结核分枝杆菌的再感染发病，称外源性重染。

6.干酪样坏死是其特征性病理变化。

(1)呼吸系统症状

①咳嗽、咳痰二周以上或痰中带血是肺结核的常见可疑症状；

②若有空洞形成时，痰量增多，合并细菌感染，痰可呈脓性；

③若合并支气管结核，表现为刺激性干咳；

④病灶累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜性胸痛；

⑤呼吸困难多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。

(2)全身症状

①最常见症状为发热（低热），且多为午后潮热；

②部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等症状；

③咯血后常伴低热的原因：小支气管残留血块被吸收引起。

1.根据病史和体征推断病征（低热、乏力、盗汗、食欲减退等）

2.影像学检查

(1)胸部X线检查是诊断肺结核的常规首选方法；

(2)肺结核的影像学特点是病变多发生于上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段；

3.痰结核分枝杆菌检查

(1)是诊断结核病的“金标准”；

(2)痰涂片检测特点：简单、快速、易行、可靠，但欠敏感；

4.结核菌素试验：

(1)用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病；

(2)结核菌素试验对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义；

(3)结核菌素试验阳性不能区分是结核分枝杆菌感染和是卡介苗接种的免疫反应。

5.PPD实验

(1)皮试后48~72小时测量皮肤硬结直径；

(2)≦4mm为阴性；

(3)5~9mm为弱阳性；

(4)10~19mm为阳性；

(5)≧20mm或＜20mm但局部有水泡和淋巴管炎的为强阳性。

1．原发型肺结核

（1）包括原发综合征和胸内淋巴结结核；

（2）好发于上叶下部、下叶上部的近胸膜处；

（3）好发于青少年，结核菌素试验多为强阳性；

（4）原发综合征：X胸片可见由原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结组成的哑铃型阴影，形成典型的原发综合征；

（5）胸内淋巴结结核：X胸片只可见肺门淋巴结肿大。

2．血型播散型肺结核

（1）包括急性播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）、亚急性、慢性散播型肺结核；

（2）急性粟粒型肺结核:X线胸片和CT检查可见肺尖至肺底（全肺）呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，直径2mm左右；

（3）亚急性、慢性血型散播型肺结核X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影；

3.继发型肺结核

（1）常发生于上叶尖后段和下叶背段；

（2）继发性肺结核常发生于成人，且伴有空洞坏死；

（3）分型：

①浸润性肺结核：成人最常见；

②空洞性肺结核：空洞特点是虫蚀样、壁薄；

③结核球：多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成；

④干酪性肺炎：最严重的一型

a.大叶性干酪性肺炎X线影像呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，可出现播散病灶；

b.小叶性干酪性肺炎的X线影像旦小叶斑片播散病灶，多发生在双肺中下部；

⑤纤维空洞性肺结核：

a.厚壁，社会传染源；

b.纵隔向患侧移位；

c.垂柳征；

⑤结核性胸膜炎；

⑥其他肺外结核：如骨关节结核、肾结核、肠结核等。

4.鉴别诊断

5.治疗

（1）化学治疗的原则：早期、联合、适量、规律、全程（口诀：早恋适当规劝）；

（2）常用药物选择：

①异烟井（INH，H）

a.是早期杀菌力最强的抗结核药物；

b.吸收迅速，在血中和脑脊液中的浓度都很高；

c.肝功能异常者慎用，如发生周围神经炎可服用维生素B6;

d.主要作用于A群菌。

②利福平（RFP,R）

a.有快迅杀菌的作用

b.利福平及其代谢物为橘红色，服后大小便、眼泪等可为橘红色

c.可能会有肝损伤，如出现黄疸应立即停药

d.主要作用于C类菌群

③吡嗪酰胺（PZA,A）

a.仅杀巨噬细胞内的结核杆菌

b.常见的不良反应有高尿血症、肝损害、食欲不振、关节痛

c.主要作用于B类菌群

④乙胺丁醇（E,EMB）

a.作用是抑菌

b.主要副作用为视神经炎

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