良好治疗的基础

前段时间，我曾经讲过内科学大课的一个学生，带着他的婶子在门诊找到了我，想让我帮助她的婶子查找一下腹水的原因。

这是一个29岁的女性，1年前开始，因为工作压力大，经常出现食欲不振，1个月之前开始，患者出现腹泻，大便为黄色糊状。4~8次/每日，大便中没有脓血，伴有恶心呕吐和腹胀，医院就诊，医生发现患者有腹水，经过利尿剂应用及静脉应用白蛋白，患者的腹水明显减少，复查螺旋CT腹水消失，但是患者因为诊断不明，不放心，所以又通过学生找到了我。问完这些情况，我和他们交流，腹水按照原因应该考虑：1.心源性；2.肝源性；3.肾源性；4.营养不良性；5.腹膜疾病性；6；全身系统疾病。还需要抽腹水，检查腹水常规、生化、细胞学和病原体，根据这些检查，理出思路后再根据病史，体征，辅助检查，经过临床逻辑思维做出初步诊断。他们接受了我的建议，住院查找病因。

住院之后，我的一级医生，医学硕士陆小丹大夫认真询问了病史，在体格检查的时候小丹医生发现患者的鼻两旁和额头的皮肤比较红，这是不是蝶形红斑？按照我提出来的诊断思路，小丹医生给患者开了血尿粪常规，肝肾功能，还特别给患者开了自身免疫相关的检查。当然也给患者做了腹穿和腹水的相关检查。结果发现患者的尿蛋白阳性2+，血清白蛋白降低，抗U1-nRNP抗体+，抗SSA抗体+，抗Sm抗体+，Ro-52+，免疫球蛋白IgG18.37升高，补体C30.降低，补体C40.降低，抗甲状腺蛋白抗体明显升高，血清蛋白电泳免疫球蛋白IgG18.22升高。根据患者的病史，根据面部的蝶形红斑，结合肝功，肾功，蛋白电泳和免疫学检查，没有等到我大查房，我们的陆大夫就做出了系统性红斑狼疮的怀疑诊断，后来请肾病风湿免疫科会诊，最后确诊为系统性红斑狼疮，腹水的真正原因找到了，是由于全身系统疾病导致的腹水！我们将患者转科到了肾病风湿免疫科，经过肾病免疫科医生的精心治疗，患者尿中的蛋白消失了，病情已经得到了有效的控制，目前患者已经回家接受系统治疗了。

通过这个案例，大家体会到了临床思维的魅力了吗？我们一开始就没有放弃诊断思路中全身性疾病的排查；再者，我们的管床医生陆大夫，虽然年轻，可是她工作非常认真，体检非常仔细，特别是她注意到了患者面部的特征性红斑，那成了打开疾病诊断谜团的金钥匙之一，最后就是我们消化内科和肾病风湿免疫科的通力合作，没有这一切作为基础，患者是不可能获得这么快的良好恢复的，你们说有没我讲的有没有道理？医院消化内科梁宝松

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