经典案例脑干梗死病例分析

脑干梗死

患者刘**,男,68岁,主因“右侧肢体无力伴言语不利1月余”于年08月10日15:40由门诊以“脑干梗死”收住入院。

既往史：

发现“高血压病”30余年，血压最高达/90mmHg，平素用药不规律，近1月规律口服“苯磺酸氨氯地平片10mg日1次，厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片日1次及酒石酸美托洛尔片12.5mg日2次”，血压控制情况不详。年4月份患“脑出血”，曾在我院住院治疗，经治未遗留明显后遗症。

入院症见：

右侧肢体无力，言语不利，饮水呛咳，留置胃管，精神差，睡眠尚可，大、小便尚调。体格检查：T:36.5℃P:74次/分R:18次/分BP:/83mmHg神志清楚，言语不利，双侧瞳孔等大等圆，居中，直径约3.0mm，对光反应均存在，双侧眼球各方向活动度充分，无眼震，无复视。右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，悬雍垂右偏，左侧咽反射消失。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，质软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音3-4次/分，双下肢无水肿。右上肢肌力2级，右下肢肌力0级，右侧肢体肌张力稍低，腱反射（++），左侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射（++），右侧肢体深、浅感觉均减退，右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（±）。

辅助检查：

头颅MRI示1.桥脑急性梗死，2.左侧丘脑软化灶，考虑陈旧性出血灶，3.桥脑、左侧半卵园中心及双侧脑室旁腔隙性梗死，4.老年性脑萎缩（年08月10医院MRI号：MR）。血细胞分析（五分类）回报：WBC10.14x/L、Neu%82.8%、Lym%13.3%、Mon%2.9%（年08月10日我院）。电解质回报：K3.11mmol/L（年08月10日我院）。中医望、闻、切诊：神志清楚，面色少华，双目有神，形体偏胖，半身不遂，舌质暗，苔白腻，言语不利，呼吸均匀，可闻及痰鸣音，未闻及咳、喘、呕、恶，无病体异常气味闻及，脉弦滑。康复科疾病护理常规，中风病护理常规，二级护理。鼻饲流质饮食。3.翻身、拍背、吸痰，被动活动患肢。4.持续低流量吸氧（2L/min）。5.给予抑制血小板聚集、调脂稳斑、改善循环、脑保护、抗感染、化痰、降血压、补钾、保护胃黏膜等对症治疗：1）硫酸氢氯吡格雷片75mg日1次鼻饲，以抑制血小板聚集治疗。2）阿托伐他汀钙片20mg日1次睡前鼻饲，以调脂稳斑治疗。6.中医辨证施治：1）头皮针治疗，以疏经通络，选取顶颞前斜线（左）、顶颞后斜线（左）、顶旁1线（左）、顶旁2线（左）、颞前线（左），均平刺，轻度刺激，留针30分钟，周6次。2）普通针刺，治以疏经通络，3）康复训练治疗，具体项目：偏瘫肢体综合训练、作业疗法、手指点穴，以促进肢体功能恢复，分别周5次。手指点穴取穴：肩髃（右）、肩髎（右）、臂臑（右）、曲池（右）、手三里（右）、外关（右）、合谷（右）、血海（右）、梁丘（右）、足三里（右）、丰隆（右）、阴陵泉（右）、三阴交（右）、解溪（右）、太冲（右），每次选10穴，以舒筋活络。治疗14天查体：右上肢肌力2+级，右下肢肌力2级，右侧肢体肌张力稍低，腱反射（++），左侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射（++），右侧肢体深、浅感觉均减退，右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（±）。经治疗症状及体征均好转。

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