系统性红斑狼疮患者妊娠的相关问题

1.注意易与狼疮活动相混淆的正常妊娠表现:(1)疲乏：贯穿于整个妊娠期;(2)掌部红斑、面部潮红和“黄褐斑”（面颊和前额的光敏性色素沉着斑）：与雌激素增多有关；（3）产后脱发：雌激素水平减低有关；（4）关节痛和背痛：与生理性韧带松弛及腰椎前凸有关；（5）呼吸频率快和呼吸困难：早期黄体酮作用引起呼吸加速，晚期因子宫增大致呼吸困难；（6）头痛：可以是正常妊娠表现。

2.注意妊娠时正常值的变化：（1）血压正常上限值降低：因正常妊娠时，全身血管阻力下降，血压约降低10mmHg；（2）肾功正常上限值降低：因妊娠使肾小球滤过率增加，肌酐清除率常大于ml/min；（3）24小时尿蛋白正常上限值增高：超过mg/d才有临床意义，因妊娠尿蛋白排泄增加到～mg/d；（4）血象白细胞正常上限值增高及血小板正常下限值降低：因妊娠晚期白细胞增加（有时达15×/L，主要是中性粒细胞增加），血小板轻度降低。（5）血沉正常上限值升高：生理性增加；（6）妊娠高凝状态：妊娠诱导蛋白S缺乏，纤维蛋白、凝血因子Ⅱ、凝血因子Ⅴ和凝血酶增加，再加上静脉淤滞、子宫压迫静脉及卧床所致；（7）补体正常上限值增高：由于雌激素的作用，肝脏合成补体增加。

3.妊娠可促使狼疮复发：(1)复发危险因素:妊娠前6个月狼疮活动指数高、妊娠前多次复发、血清白蛋白低、抗ds-DNA抗体滴度高、蛋白尿及停用羟氯喹。(2)复发可发生在妊娠任何时期，也可发生在分娩后的几个月内。

4.狼疮对妊娠结局产生不良影响：狼疮患者怀孕时，其流产、死产、早产、低体重儿和超低体重儿发生率均较正常孕妇高，其危险因素包括狼疮活动、抗磷脂抗体阳性、蛋白尿、血小板减低、高血压、肾功不全及服大量激素等。

5.先兆子痫与狼疮活动鉴别：（1）先兆子痫定义是既往血压正常，妊娠20周后血压/90mmHg，蛋白尿0.3g/24h。严重先兆子痫为严重高血压(/mmHg)、微血管溶血性贫血(血小板减少、贫血和乳酸脱氢酶增高)、肝受损引起的肝酶升高和上腹痛、中枢神经系统缺血引起的头痛、视力改变和卒中、肾受损引起的大量蛋白尿和血肌酐增高。子痫为癫痫大发作。（2）两者有共同症状和实验室表现(头痛、高血压、蛋白尿和显微镜下血尿等)。（3）先兆子痫在首次妊娠、多胎妊娠及既往有过先兆子痫者风险增高，蛋白尿常突然出现，无关节炎、浆膜炎和皮肤变化，化验常有转氨酶增高、血尿酸＞5.5mg/dl和尿钙排泄量低（mg/d预测敏感性为86%，特异性为84%），而尿沉渣(红白细胞、管型)、抗DNA抗体、抗血小板抗体、Coomb试验及补体C3、C4正常。SLE活动：常有皮肤病变、关节炎和浆膜炎，逐步出现蛋白尿，化验尿沉渣(红白细胞、管型阳性)异常，Coomb试验可阳性，抗DNA抗体和抗血小板抗体可阳性，补体C3、C4可低（补体也可正常，因雌激素诱导肝脏合成更多补体），而转氨酶正常、血尿酸无变化，尿钙正常。

6.定期监测指标：（1）常规检查：血尿常规和肝肾功能；（2）其他：补体C3、C4、CH50，抗dsDNA抗体，抗心磷脂抗体，狼疮抗凝物，抗SSA抗体，抗SSB抗体，24h尿蛋白定量，24h尿钙排泄量，肌酐清除率。（3）随诊密度：怀孕20周后每2周随诊1次，28周后每周随诊1次。

7.预防狼疮复发：（1）服用羟氯喹：怀孕后应继续服用，不增加胎儿异常发生率，不影响妊娠结局；（2）硫唑嘌呤：孕期最安全的免疫抑制剂，胎儿肝脏中无把硫唑嘌呤代谢为活化形式的酶，不增加胎儿异常发生率，对母体的副作用与非孕SLE患者一样。

8.治疗狼疮复发：（1）轻度活动：可用小剂量泼尼龙(20mg/d)。（2）中重度活动：可用较大剂量泼尼松和甲泼尼松龙治疗，必要时用冲击治疗。不用地塞米松或倍他米松。静脉用免疫球蛋白可控制狼疮血液系统和肾病，对妊娠结局无影响；环磷酰胺试用于其他治疗无效的急性进展性狼疮肾炎，但因有致畸作用，不宜用于妊娠早期，除非孕妇生命受到威胁。

9.并发症治疗：（1）高血压：治疗目标/90mmHg，首选药甲基多巴和拉贝洛尔(labetalol)，可短期用肼苯哒嗪（超过6个月易产生狼疮样症状），禁用血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（可致胎儿肾脏不可逆损害）。上述药物疗效不佳或不耐受，可用二线药如硝苯地平（动物模型有致畸，人体未发现）、β受体阻滞剂（阿替洛尔与宫内发育受限关联较强，其他是否与胎儿宫内发育受限有关不清楚）和利尿剂（减少血容量，可用髓袢利尿剂维持肾功能）。（2）抗磷脂综合征：预防性皮下注射肝素或低分子肝素，并给予小剂量阿司匹林。肝素IU，依诺肝素(enoxaparin)30mg或DalteparinIU，均皮下注射，1次/12h。预产期前4周把低分子肝素换成普通肝素，开始分娩时或剖宫产前8h停用肝素（因担心无痛分娩时出现硬膜外血肿），产后12h开始用低分子肝素或联合华法林抗凝，产后肝素抗凝6周，小剂量阿司匹林(aspirin)可长期使用。对有血栓形成病史的SLE孕妇应全效抗凝。依诺肝素1mg/kg或替德肝素(tedelparin)IU/kg，均为每12h1次。在怀孕后3个月普通肝素应每8h1次皮下注射，使国际标准化比值(INR)达2.5。

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