黄煌老师治疗干燥综合症的思路

干燥综合症是一种以泪液、唾液分泌减少为特征的慢性自身免疫性疾病，病因不明。由于外分泌腺体被淋巴细胞破坏，导致腺体的分泌功能逐步丧失。因唾液分泌减少而引起口干、舌质红绛、舌体开裂、唾液粘稠，需频频饮水，严重时感到吞咽干粮困难，夜间要起床喝水等；泪液分泌减少使患者感到眼睛干燥，欲哭无泪；经常有眼红、异物感、烧灼感、眼分泌物增加等。除腺体功能受影响外，部分病人还有轻度、自限性关节疼痛，以及血管炎、周围神经炎、肺纤维化等表现。本病尚无法根治，西医目前主要是用激素和免疫抑制剂治疗，还常用人工泪液或唾液的代用品以改善口、眼干燥症状，用抗生素眼膏、眼药水减轻外眼部的炎症。

黄煌教授认为，干燥综合征患者大都对气候特别是天气湿度的变化敏感，遇气候干燥则病情加重，这可以看作是小柴胡汤主治的“往来寒热”的一种类型表现，故可使用小柴胡汤治疗。黄教授将小柴胡汤视为天然的免疫调节剂，对许多免疫系统疾病、胶原性疾病，表现为对气压、温度的变化敏感者，临床常使用小柴胡汤加味。现代药理研究表明小柴胡汤具有显著的免疫药理活性，其作用的总趋向是抑制变态反应，增强防御性免疫反应。

黄教授经验，小柴胡汤治疗干燥综合征常有两种加味法，见于两种不同类型的体质患者中，需要鉴别：

1阳明燥热：该类病人在口、眼、鼻干燥的同时，伴：形体偏瘦，肤白-唇红，口渴喜饮，舌红少苔，腿易抽筋，大便干结。此时可在小柴胡汤中加白芍、枸杞、天花粉、生地、麦冬等养阴生津药。

2太阴水饮：该类病人在口、眼、鼻干燥的同时，伴：脸色暗黄，缺少红光，唇舌淡暗，舌体胖大、边有齿痕，舌面水滑，大便稀溏。此时不能仅仅根据患者口-眼-鼻干燥的主诉而一味地使用滋阴药，需在小柴胡汤的基础上合用五苓散。

案一：丘某某，女，74岁。患者形体中等偏瘦，头发白，较精神，肤白-唇红。初诊时患者口渴喜饮，夜间起来喝水3次，舌体疼痛，鼻中时有血丝，下肢易抽筋，大便正常，食欲、睡眠尚可，舌红无苔。

处方：柴胡10克，黄芩10克，制半夏6克，干姜5克，党参10克，红枣20克，甘草6克；连翘15克，沙参10克，白芍30克，石斛20克，枸杞子12克。7副。

药后患者腿抽筋明显好转，坚持服药半月后体重增加，舌体疼痛缓解；但口干仍有，患者坚持服用本方加减，至年7月3日口干有所改善，夜间起来喝水1次，鼻中无血丝，下肢抽筋偶有。后停药去四川旅游，期间疲劳、辣食、喝水少等后症情反复，嘱咐患者当继续服药。

按：本案组方思路：

1形体干瘦，肤白-唇红，口渴喜饮，舌红少苔，大便干结，腿易抽筋，属典型的阳明燥热表现，故以白芍、枸杞、石斛、沙参等养阴药对应之。方中黄芩、连翘，清热泻火，针对患者鼻中血丝。

2用小柴胡汤调节免疫，属对病用方思路。

案二：王某某，女，58岁，年6月23日初诊。患者口干没有唾液3月余，入院诊断为干燥综合症，服用养阴药多剂后，口渴依然，更增腹泻。观其形体瘦小，脸色暗黄，缺少红润，略显贫血貌。诉鼻中干燥，有堵塞感；吃饭时舌体疼痛，吞咽面食困难，口唇暗淡，舌暗、胖。患者有肠炎病史，容易腹泻。

处方：柴胡10克，黄芩10克，制半夏6克，干姜6克，党参10克，红枣20克，甘草3克；肉桂6克（后下），白术12克，猪苓12克，茯苓12克，泽泻12克；当归6克，川芎6克，白芍12克。

药后一周患者感觉症状改善，吃饭、睡觉口干的感觉明显好转，大便正常。

按：本案组方思路：

1舌胖、大便偏稀，容易腹泻。提示太阴有水饮，“水饮”不得正化为“津液”，且不得布散，是导致口干的重要原因，针对这个环节，用五苓散。

2形体瘦小，脸色暗黄，缺少红光，略显贫血貌。提示有太阴血虚的问题，针对这个环节，用当归川芎白芍，养血和血。

3用小柴胡汤，调节免疫，属对病用方思路。

思考：本病在用小柴胡汤条畅少阳枢机，疏通津液布散道路的同时，需要注意兼有的两种情况：

1阳明燥热；

2太阴水饮（包括舌面水滑、舌苔白厚、大便稀溏的“中水”表现和小便不利、小便少、少腹苦里急的“下水”表现。）

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