急性脑梗死治疗的超早期治疗与二级预防病例

患者：J**

性别：男

年龄：70岁

职业：农民

本次入院时间：-8-:56

主诉：突发头晕伴左侧肢体无力3小时余

现病史：患者3小时余前无明显诱因出现头晕，有旋转感，左侧肢体无力，左下肢行走拖步，左上肢无力减退，伴行走不稳，身体向左侧倾斜，无意识障碍，无头痛头晕，无肢体麻木，无言语不清，无饮水呛咳，头晕不适减轻，肢体无力持续不能缓解，急来我院就诊。

既往史：否认高血压，冠心病，糖尿病等慢性疾病史。

个人史：有吸烟史，约30年，每天吸烟40支，未戒烟。有饮酒史，约30年，偶饮酒，量不详。

家族史：否认家族性遗传性疾病史。

查体：T：36.6℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：/96mmHg，体重：76kg.两肺呼吸音清，无罗音。心率72次/分，律整齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

神经系统查体：神志清楚，言语流利，对答切题。

双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射正常，无眼震，双眼眼动正常，双眼闭目有力，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。

左上肢肌力4级，左下肢肌力4级-，右侧肢体肌力5级，肌张力无增减，四肢腱反射对称引出，左侧Babinskin征可疑阳性，右侧病理征未引出。

左侧偏身浅表痛觉减退，左侧指鼻试验及跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性，脑膜刺激征阴性。

神经功能评分：GCS评分15分；NIHSS评分5分。

辅助检查：

血常规（-08-20）：WBC7.43×/L，HGB.0g/L，PLT.0×/L，NEU%68.0%；

凝血功能：PT10.8s，INR0.，APTT25.3s。

血生化：ALT30U/L，AST23U/L，CRE65.0umol/L，Glu5.52mmol/L，K3.83mmol/L，Na.8mmol/L。

急诊心电图：窦性心律，大致正常。

颅脑CT平扫（8-:10）：右侧基底节区软化灶形成。

体征

定位诊断

左侧中枢性面舌瘫

右侧皮质脑干束

左侧肢体上运动神经元瘫

右侧皮质脊髓束

右侧脊髓丘脑束

左侧偏身痛觉减退

右侧丘脑皮质束

眩晕及共济失调

后循环系统？

定性诊断

老年男性，有长期大量吸烟史等危险因素

急性起病，供血区局限性神经功能缺失症状，持续不能缓解；

神经系统查体可发现局灶性定位体征；

颅脑CT排除脑出血。

初步诊断：

急性脑梗死

进一步治疗方案？症状不重，NIHSS评分5分。溶栓？抗血小板？

启动rt-PA溶栓治疗：

总量：75kg×0.9mg/kg=68.4mg

10:25（发病03:45）：6.84mg1分钟内静推，61.56mg60分钟内滴完

瑞舒伐他汀10mgQn调脂稳定斑块

活血化瘀、改善微循环、脑保护等治疗。

溶栓治疗后两小时，患者症状改善：

入院时

溶栓治疗（2小时）后

意识、语言及认知

神清语利，无认知障碍

神清语利，无认知障碍

皮质脑干束

左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左

左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左

皮质脊髓束

左上肢体肌力4级，

左下肢肌力4-级，

左上肢体肌力4+级，

左下肢肌力4级，

病理征

左侧Babinski征±

左侧Babinski征±

感觉障碍

左侧偏身痛觉减退

无感觉障碍

共济运动

左侧共济失调

共济运动无异常

GCS评分

15分

15分

NIHSS评分

5分

2分

下午18时（发病11小时20分钟，溶栓治疗7小时35分钟）

患者左侧肢体无力症状加重，言语含糊不清，反应迟钝，表情欣快，行为幼稚。

查体：神志清楚，言语含糊，左上肢有强握、摸索动作，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射正常，双眼眼动正常，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左上肢肌力4级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧Babinskin征阳性。

思考：脑出血？脑梗塞进展？

对策：立即复查颅脑CT.

CT未见脑出血：

予扩容补液及早期康复等综合治疗。

溶栓后24小时，详细神经内科体格检查、卒中危险因素筛查：

入院时

溶栓治疗24小时后

意识、语言及认知

神清语利，无认知障碍

神清，言语含糊，反应迟钝

皮质脑干束

左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左

左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左

皮质脊髓束

左上肢体肌力4级，

左下肢肌力4-级，

左上肢体肌力3级，

左下肢肌力2级，

病理征

左侧Babinski征±

左侧Babinski征阳性

感觉障碍

左侧偏身痛觉减退

左侧偏身痛觉减退

共济运动

左侧共济失调

左侧共济查体不配合

GCS评分

15分

14

NIHSS评分

5分

10分

高血压：无。

糖尿病：无，空腹血糖(GLU)4.99mmol/L，随机血糖5.52mmol/L；

血脂：TG0.34mmol/L，HDL-C0.60mmol/L，TCH3.32mmol/L，LDL-C2.86mmol/L；

心脏病：无冠心病、房颤、心功能不全；

同型半胱氨酸：23.46uMOL/l。

生活方式：有吸烟病史，无酗酒史。

家族史：无高血压、糖尿病等疾病家族史。

颈动脉彩超（08-23）：双侧颈总动脉多发混合性斑块，以左侧为著。

颅脑CTA（08-23）:颅内动脉走行僵硬，管壁毛糙，管腔粗细不均匀。并见多发节段性狭窄。

治疗调整

溶栓24小时后加用拜阿司匹林抗血小板治疗；

2.予尤瑞克林应用改善侧枝循环；

继续予瑞舒伐他汀调脂稳定斑块、清除自由基、活血化瘀、改善微循环等对症支持治疗。

指导康复训练，予气压治疗、针灸、瘫痪肢体综合训练等。

二级预防：戒烟戒酒，适当锻炼，降同型半胱氨酸水平，监测控制血压水平。

患者病程图：

影像学检查：

24小时与12天DWI对比：

复查血液指标：

肝功：ALT19.0U/L，AST23.0U/L，TBIL7.9umol/L，DBIL3.9umol/L。

肌酶：LDHU/L，HBDHU/L，CKU/L，CK-MB7.0U/L。

血脂：HDL-C0.53mmol/L，LDL-C1.64mmol/L，TCH2.97mmol/L，TG1.36mmol/L。

溶栓治疗第7天

溶栓治疗第14天

意识、语言及认知

神清语利，无认知障碍

神清语利，无认知障碍

皮质脑干束

左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左

左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左

皮质脊髓束

左上肢体肌力4级，

左下肢肌力4-级，

左上肢体肌力5-级，

左下肢肌力4+级，

病理征

左侧Babinski征阳性

左侧Babinski征阳性

感觉障碍

左侧偏身痛觉减退

无感觉障碍

共济运动

左侧共济失调配合差

无共济失调

GCS评分

15分

15

NIHSS评分

5分

2分

患者神经功能基本恢复，MRs评分2分，予出院，继续康复治疗及二级预防治疗。医嘱：

1.低盐低脂饮食，戒烟戒酒，适当锻炼；

2.继续服药巩固治疗：拜阿司匹林0.1gQn，瑞舒伐他汀10mgQn，丁苯酞软胶囊2粒，Tid，

3.监测血压水平，1月后门诊复查肝功、血脂、肌酶、血常规等，3月后复查颈动脉彩超；

4.门诊随诊，不适及时就诊。

心得体会

超早期溶栓治疗可有效改善急性脑梗死患者预后，发病3-4.5小时，NIHSS≤5分急性脑梗患者溶栓治疗仍可能获益；

脑卒中二级预防应尽早启动，做好危险因素的筛查控制，以减少卒中和心血管事件发生；

本病例应用瑞舒伐他汀调脂稳定斑块治疗，安全性好，长期逆转斑块作用仍需进一步随访观察。

时间就是大脑，我们一直奔跑在溶栓治疗的最前沿。每一步治疗方案，都融入了医者的思考和心血。医院神经内四科。您的健康，我们来守护。更多医疗资讯请查看历史消息，精彩内容将继续呈现，神经内四科全体医生将始终秉承患者至上的原则，全心全意为病人服务。欢医院神经内四科，







































头部白癜风用什么药
北京哪里治疗白癜风的