2016干燥综合征的新治疗指南SSF

美国干燥性合作基金会(SSF)相关专家组制订了干燥综合征风湿性疾病表现的治疗指南，旨在通过提供管理意见提高对干燥综合征患者护理的质量和一致性，该指南共包含22条建议，主要包括以下内容：龋齿预防；DMARDs在干燥综合征患者骨骼肌肉痛中的应用；干燥综合征乏力症状的治疗；生物制剂对于干燥综合征的干燥和系统表现治疗的建议。

1.龋齿预防指南

建议1：对于原发性干燥综合症建议使用局部含氟药物治疗口干症。

注：美国市场上此类用品众多，包括ACTFluorideRinse,Biotene,Clinpro,ControlRx,DentaPlus,Dentagel,Fluoridex,Fluorigard,Fluorinse,Gel-Kam,NaFrinseDaily/Acidulated,NafrinseSolution,NeutracareGel,Neutragard,NeutralSodiumFluorideRinse,OmniiGelJustForKids,OralBAnti-Cavity,OrthoWash,PerfectChoice,PerioMed,Prevident,PrevidentDentalRinse,SF等等。

建议2：尽管没有一个临床实验证实改善唾液腺功能能够帮助预防干燥综合征患者发生龋齿，但是增加唾液量能降低龋齿的发生是口腔科医生的常识。基于这个理论，我们推荐患者通过味觉和咀嚼刺激以及部分药物来增加唾液腺分泌，比如使用无糖型糖果或口香糖，木糖醇，甘露醇和毛果芸香碱、西维美林等处方药。

建议3：在有口干和多发根龋的患者中可以考虑使用含洗必泰的牙齿亮白膏、胶或洗液。

建议4：无氟的再矿化制剂可考虑作为补充治疗用于口干和多发根龋的干燥综合征患者。

2.DMARDs在干燥综合征患者骨骼肌肉痛中的应用

建议1：羟氯喹是治疗原发性干燥综合征引起的炎性骨骼肌肉疼痛的一线用药

建议2：当使用羟氯喹治疗原发性干燥综合征炎症性肌肉骨骼疼痛无效的情况下，应考虑单独使用甲氨蝶呤。

建议3：当单独使用羟氯喹或甲氨蝶呤治疗原发性干燥综合征炎症性肌肉骨骼疼痛无效的情况下，可考虑联合使用羟氯喹和甲氨蝶呤。

建议4a:当使用羟氯喹联合甲氨蝶呤治疗原发性干燥综合征炎症性肌肉骨骼疼痛无效的情况下，可考虑短期应用糖皮质激素（小于等于1个月）,每天剂的量应小于或等于15mg。

建议4b:长期使用（大于1个月）每天剂的量小于或等于15mg的糖皮质激素可能对原发性干燥综合征炎症性肌肉骨骼疼痛有用，但应该尽早找到激素替代药物。

建议5：如果羟氯喹和/或甲氨蝶呤或短期（1个月以内）糖皮质激素治疗原发性干燥综合症炎性肌肉骨骼疼痛无效，可考虑使用来氟米特。

或者建议6：如果使用羟氯喹和/或甲氨蝶呤、糖皮质激素、来氟米特治疗原发性干燥综合征炎性肌肉骨骼疼痛无效，可以考虑使用柳氮磺胺吡啶。

建议7a：如果羟氯喹和/或氨甲喋呤、糖皮质激素、来氟米特、或柳氮磺胺吡啶治疗原发性干燥综合征炎症性肌肉骨骼疼痛无效，可考虑使用硫唑嘌呤。

建议7b：如果原发性干燥综合征的患者出现主要器官受累，硫唑嘌呤可能比来氟米特或柳氮磺胺吡啶更适合治疗各种并发症包括炎症性肌肉骨骼疼痛。

建议8：如果使用羟氯喹和/或甲氨蝶呤、糖皮质激素、来氟米特、硫唑嘌呤、或柳氮磺胺吡啶治疗原发性干燥综合征中的炎症性肌肉骨骼疼痛无效，可以考虑使用环孢素。

3.对乏力症状的治疗建议

建议1：自我保健的教育应包括建议通过运动减少干燥综合征的乏力表现

建议2：不推荐脱氢表雄酮用来治疗干燥综合征的乏力表现

建议3：羟氯喹可选择性地用来治疗干燥综合征的乏力表现

建议4：无论是依那西普英夫还是利昔单抗治疗都不推荐用来治疗干燥综合征的乏力症状

以下药物因证据过少无法根据目前研究提出建议：

阿那白滞素

硫唑嘌呤

吗替麦考酚酯

齐多夫定

多西环素

拉米夫定

来氟米特

阿巴西普

贝利木单抗

依帕珠单抗

4.生物制剂用于治疗干燥综合征的干燥和系统性表现的建议

建议1：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂不应该用于治疗原发性干燥综合征患者的干燥及系统性症状。*请注意，本建议不应被解释为不鼓励TNF-α在以下情况下使用：干燥综合征同时伴有类风湿性关节炎或者TNF-α适用于治疗炎性关节炎。

建议2：如果抗TNF-α制剂用于治疗干燥综合征重叠类风湿性关节炎或其他疾病，医疗工作者应考虑和监控以下情况：

淋巴瘤和其他恶性肿瘤（医疗工作者应该知道，与普通人群相比，原发性干燥综合征的患者患非霍奇金淋巴瘤的风险增加）；

严重的感染，包括肺结核；

侵袭性真菌感染；

乙型肝炎再激活；

肝毒性；

心力衰竭；

血细胞减少；

过敏，严重的输液反应；

脱髓鞘疾病。

建议3：利妥昔单抗可考虑用作治疗原发性干燥综合征的干燥性角结膜炎，以及传统疗法如局部保湿、促泌剂、消炎药、免疫调节剂和泪点栓疗效不佳的患者。

建议4：利妥昔单抗在以下条件下可用于治疗原发性干燥综合征患者有口干的症状，包括临床医生确定有一些证据证明这些患者有残余唾液分泌，有强烈证据证明其口腔损伤，传统疗法包括局部保湿剂和促分泌剂疗效不佳。

建议5：利妥昔单抗可用来治疗原发性干燥综合症和任何一个或以下所有系统性疾病表现：

冷球蛋白血症性的血管炎；

血管炎；

严重腮腺肿胀；

炎症性关节炎；

肺相关疾病；

周围神经病变–尤其单神经炎

建议6：病人和医疗工作者都应知道：虽然利妥昔单抗产生严重不良反应并不常见，但对以下使用利妥昔单抗出现情况应谨慎并观察：

输液反应；

非霍奇金淋巴瘤（NHL）伴有肿瘤溶解综合征；

进行性多灶性白质脑病（PML）；

乙型肝炎再激活并可能伴有暴发性肝炎；

严重皮肤黏膜反应；

感染；

肠梗阻和穿孔；

心律失常和心绞痛；

血细胞减少；

严重的细菌、病毒或真菌感染；

孕期及哺乳期，风险和利益必须仔细考虑；

当患者使用利妥昔单抗，应避免接种疫苗。