昏迷促醒专栏起搏大脑促醒脑干出血昏迷

患者男性，34岁，主因突发意识不清2小时入院，检查头颅CT发现:桥脑大面积出血。

图1：红色圆圈内为脑出血的部位。

患者存在生命危险，进入ICU进行治疗，度过急性期后患者，仍然昏迷，每天睁眼的时间不超过1小时。发病3个月后，收到我们昏迷促醒-康复中心的时候，我们对患者进行了CRS-R评分检查后发现，患者不能被呼唤或疼痛刺激唤醒，所有的检查都不能进行，评分为零分，这就意味着病人没有任何回复的希望。但是我们没有急于和家属进行通报。因为我们以往促醒的脑干出血的病人床旁检查也不是很理想。还好我们还有一个重要的武器---电生理检查。通过电生理我们能够发现患者在床旁检查不到的潜意识。

图2：电生理检查结果，上部分为我们的检查结果，下部分从左到右，分别为正常听觉脑干诱发电位、P和上肢体感诱发电位。患者所有的电生理检查没有发现脑干和大脑皮层的波形。

这样对我们的打击是很大的，一般认为只有永久植物状态的患者，才会没有任何波形，这样的患者基本没有希望。但是我们检查的PET-CT也发现患者的大脑皮层代谢是不错的。

图3：大脑皮层代谢尚可，但是脑干的代谢很低，一般情况下脑干的代谢是保留的。说明脑出血对脑干造成了严重的损害。

总结一下，病人目前清醒度差，一直处于一个昏迷状态，脑干出血损伤了上下行传导束，导致患者感觉不能上传，运动不能下达。患者将来会清醒吗？会不会将来出现闭锁综合症呢？一切的解答都需要患者清醒，才能够解答。

图4：脑干出血损伤了脑干网状上行激活系统和上下行的神经传导束，信息不能上行和下达，大脑皮层得不到弥漫的兴奋所以患者一直处于一个昏迷状态。

我们怎样进行治疗呢？促醒病人首先需要了解我们正常人是怎样维持觉醒的呢？我们疼痛、触觉、视觉和听觉的刺激混合在一起，传导脑干上部背侧一个叫“网状上行激活系统”的地方然后他在发出神经冲动到丘脑和基底前脑中继一下，然后散射到大脑皮层出现清醒。

图5：脑干出血损伤了信息上达大脑的结构，但是中央丘脑的刺激能够替代这种刺激兴奋大脑皮层，促使大脑清醒。

脊髓电刺激作为一个我们常用昏迷促醒手段，从下刺激的通路已经被切断。好在我们还有一个重要的干预点，中央丘脑（centralthalamus,CT）是信息从脑干到达大脑皮层的中转站，我们通过脑深部电刺激刺激（deepbrainstimulation,DBS）中央丘脑，同样能够达到促醒病人的目的。

图6：我们进行手术的分析图，既然脑出血损伤了大脑有关的促醒兴奋点，那么我们就植入一个替代的刺激，中央丘脑脑深部电刺激CT-DBS。

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