韩如泉教授颅脑创伤与麻醉管理
一、颅脑创伤：病理生理学
关于轻、中、重度颅脑损伤一般根据格拉斯昏迷评分（GCS）来评定。格拉斯昏迷评分包括运动反应、语言反应和睁眼反应，总分是15分。第一级是昏迷小于30min，分数13～15分（轻度颅脑损伤）；第二级昏迷30min～6h，分数8～12分（中度颅脑损伤）；第三极是昏迷大于6h，分数低于7分（重度颅脑损伤）。重度颅脑损伤会带来很多问题，包括原发性的颅脑创伤和继发性的颅脑创伤。原发性颅脑创伤包括颅外伤和脑伤，颅外伤包括头皮的损伤，颅骨损伤、头皮血肿以及颅骨骨折。脑伤包括颅脑开放伤、颅底骨折、脑挫裂伤及弥散性轴索损伤。
实际上，原发性的颅脑创伤继发性的颅脑损伤基本无法预防，也不太可能治疗。对患者影响最大的是继发性的颅脑损伤，继发性颅脑损伤是指在创伤后15分钟到数小时之内发生的低氧血症、高糖血症、高碳酸血症、低血压和贫血以及在数小时到数天内可能发生的电解质紊乱、凝血功能异常、高温、癫痫，以及感染和脓毒血症。可以说继发性的脑损伤是影响患者预后的最主要原因，同时也是临床医师可以进行干预的主要措施。
韩如泉首都医科医院麻醉科主任
继发性颅脑损伤常见的表现有脑水肿和颅内血肿。在颅脑损伤的基础上形成血管源性脑水肿，可为局部或全脑性；若挫伤较重，局部出血较多，则可形成硬膜下血肿或脑内血肿。若颞部颅骨骨折损伤硬脑膜中动脉，可形成硬膜外血肿。以上病理改变均可继发颅内压增高，甚至形成脑疝，影响患者的预后和转归，甚至危及生命。在整个病理生理变化中，颅脑损伤的缺血、缺氧是造成患者致死和致残的主要原因，继发性的颅脑损伤可以预防和控制。因此，在整个控制体系中，早期及时有效的救治和住院期间及时有效的治疗可以预防各种原因的继发性脑损伤，这也是我们工作的重点。
颅脑创伤初期的损伤是不可逆的。在初期的损伤之后，继发性损伤主要是由于低氧血症、低血压及颅内高压造成的。加强全身及中枢系统的监测可以用于早期发现和及时处理导致或加重继发性损伤的危险因素。在患者的院前处理、搬运、手术中、术后都应遵循这条原则。
多发性脑内出血一般会影响颞叶与额叶区域的灰质部分。脑内血肿相对于其它颅内损伤，更容易波及白质及基底节区域，而且血肿的损伤区域与正常的脑组织可易于区分。
硬膜下血肿一般是由于硬脑膜与软脑膜之间的桥接静脉撕裂造成的。在CT上的表现为新月形的影像，并且血肿一般会发生在额叶及颞叶前部。硬膜下血肿被分为急性期（＜3～4d，CT表现为高密度影），亚急性期（4～20d，等密度影），慢性期（＞20d，低密度影）。如果硬膜下血肿发生在交界性区域或血肿增长很快，硬膜下血肿急性期在4h内没有及时手术，预后相对较差。90％的硬膜外血肿病例是由于损伤脑膜中动脉造成的（继发于颅骨骨折）。还有10％是因为静脉窦撕裂伤。顶叶及顶颞区域常被累及，在CT影像上表现为颅骨与硬脑膜之间的凸透镜状的损伤区域。由于是动脉性出血，所以血肿增长的很快，因此从出血开始到手术的时间越短越好。由于血肿下的脑组织可能并没有被明显的破坏，因此在神经系统出现症状之前会有一段意识清醒期。
二、颅脑创伤救治指南
对于颅脑创伤的救治，国内外的医师都进行了很多努力，年，美国脑外伤基金会首先提出了“颅脑创伤急救复苏和颅内高压治疗指南”；年在原有的基础上进行了更新；年在原有的基础上增加了“颅内灌注压（CPP）的处理进展”；年补充了“颅脑创伤和小儿脑创伤院内治疗指南”；年在原有的基础上进行了更新、完善和补充。到目前为止，年的颅脑创伤指南成为了国内外临床治疗颅内创伤所推行的标准。我们国内结合自身的特点根据年的颅脑创伤指南修改制定了国内的颅脑创伤救治指南。颅脑创伤救治指南中提出的两方面救治意见也依据了临床询证医学的标准，所提出的每一条规范都经过了临床的验证和证实，需要我们严格去遵循。
临床救治指南（Ⅰ）规定，如果IPC正常，避免长时间过度通气（PaCO2＜25mmHg）；糖皮质激素不能改善预后和降低ICP；预防性使用抗癫痫药不能预防创伤后癫痫。临床救治指南（Ⅱ）规定，尽早纠正低血压（SBP＜90mmHg）和低氧血症（SpO2＜60mmHg）；CPP维持在50～70mmHg，避免CPP长时间高于70mmHg以防急性呼吸窘迫综合征；颅内压监测：GCS评分3～8，异常CT结果是脑室受压，中线移位；2个以上因素是年龄＞40，强迫位，SBP＜90mmHg；在TBI后最初24h内，避免预防性过度通气治疗（PaCO2＜25mmHg）；严重TBI患者，甘露醇控制颅内高压有效，剂量为0.25～1g/Kg；药物和手术降颅压无效，在血流动力学稳定的情况下，可以使用大剂量的巴比妥疗法。
三、颅脑创伤救治：早期复苏
原发性损伤指损伤发生在机械力量袭击后的开始一段时间，这一过程无法治疗。继发性损伤是初期机械力袭击后继发的神经组织损伤。严重头部创伤患者治疗的关键是防止继发性损伤。
1.气道和呼吸
维持患者气道和氧合至关重要。以下情况需进行气管内插管：无法维持气道通畅或充足的气体交换［PaO2＜13Kpa（mmHg），PaCO2＞6Kpa（45mmHg）］；昏迷（GlasgrowComa评分＜9分）；怀疑有颅内压急性升高（瞳孔不等大或对光反射消失）；抽搐发作。所有颅脑创伤患者都按饱胃处理，需行快速诱导气管插管。静脉注射足够剂量的诱导药和肌松药后，常规预先给氧。除氯胺酮外，其它诱导药物的选择没有限制，但给药过程应小心以防出现低血压或高血压。
颅脑创伤插管和通气的指征有：昏迷／GCS评分＜9分（不配合，失语，无眼球运动）；保护性喉反射消失；血气分析判断通气不足，主要体现在低氧血症，PaO2＜13Kpa（mmHg）；自主过度通气导致PaCO2＞3.5Kpa（26mmHg）；异常呼吸形式；癫痫发作无法控制；意识水平恶化（未昏迷，但GCS评分下降2分）；双侧下颌骨骨折；口腔或气道出血；癫痫发作。
严重的颅脑创伤大多合并有颈髓的损伤，所以置入喉镜插管时要保持颈椎的稳定性。一旦建立安全气道，需通气至血气分析达PaO2＞mmHg，PaCO2在30～35mmHg。用镇静药（咪达唑仑或异丙酚）和镇痛药使患者充分镇静。必要时可加用神经肌肉阻滞剂抑制插管时的咳嗽或肌肉抵抗。避免过度通气PaCO2＜30mmHg。通过提高吸氧浓度和改变呼气末正压（＜10mmHg）增加氧合。吸气压力峰值限制在35mmHg以内降低对脑静脉引流的干扰。
2.循环复苏和液体治疗
维持全身灌注极其重要，收缩压＜80mmHg的脑损伤患者预后差。ICP升高和全身低血压是导致继发性脑损伤的主要原因。ICP急性升高，或蛛网膜下腔出血的患者，由于其交感神经活性亢进造成全身血管收缩，可掩盖循环血容量不足。中心静脉压（CVP）的监测对确定液体复苏是否足够十分有用。平均动脉压＞mmHg或收缩压＞mmHg均要积极控制。但允许适度的高血压，可维持充足的脑灌注压。严重颅脑创伤患者的液体复苏十分重要。补液的量比补液的液体选择更为重要。除非有低血糖，否则禁用含糖液体。有高糖血症的颅脑创伤患者预后差。故需严格控制血糖，必要时输注胰岛素。输血的目标是将Hbg维持在8.0g/dl以上，同时要积极纠正凝血异常。
3.意识状态
早期复苏过程中，每隔一段时间要记录GCS评分和瞳孔对光返射，在镇静和麻醉前了解患者的GCS评分和瞳孔活动。严重颅脑损伤患者损伤后癫痫发生率在损伤后24h高达18％，一周后高达48％，但没有任何证据支持将抗癫痫治疗作为预防性治疗，且颅脑创伤基地指南也未推荐应用。对证实正处于癫痫发作或受伤前后一段时间内有癫痫发作的患者需给予抗癫痫治疗。
四、颅脑创伤：术中管理
1.外科手术指征
颅骨骨折：如果颅骨骨折凹陷程度超过颅骨厚度，或颅骨骨折合并硬脑膜撕裂需要手术治疗。颅内大面积损伤：损伤面积超过中线5cm，或CT影像上显示基底池被压缩，即小脑幕切际疝的直接征象需要手术治疗。急性硬膜下或硬膜外出血，应该在2～4h之内即手术。
脑内出血：大面积的颞叶损伤（有小脑幕切际疝危险），及后颅窝占位挤压（有脑干被压危险）需紧急外科处理。顽固性颅内高压：在这种情况下需行去骨瓣减压术。
2.术中监测
基本的监测包括心电监测，脉搏血氧饱和度测定，呼气末二氧化碳测定。有创动脉压监测可以实时监测每博之间的血压的变化并且可以进行血液取样；中心静脉压测定可以帮助更好的调整血容量及液体平衡。在麻醉过程中还应监测动脉血气分析、血糖、电解质、血细胞比容、凝血功能。
3.麻醉管理
脑灌注压目标值应该保持在60mmHg以上。必要的时候可以使用血管升压药及影响肌力药物。过度通气应该避免，二氧化碳分压应该维持在30～35mmHg之间。静脉麻醉可联合应用丙泊酚及瑞芬太尼。七氟烷（浓度＜1MAC）被认为是挥发性麻醉药的首选。使用神经肌肉阻断药达到足够的肌松，并且给与足够的止痛，对于有复合损伤的患者更应此。维持正常血容量、血细胞比容以及正常的血糖水平。高渗性盐溶液是维持颅脑创伤患者血容量最好的方法，因为脑内灌注压随着脑水肿的消退而可以增加。低渗及葡萄糖溶液应该避免使用。虽然没有证据表明控制性降温预后更好，但维持机体核心温度低于37℃并且避免高体温非常必要。(转自门诊杂志)
（本文由韩如泉教授在中华医学会第21次全国麻醉学术年会演讲录音编辑而成）
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