病例讨论儿科福尔摩斯们，你们准备好

编者按

年初，战友

fujianzhanghao在丁香园论坛-儿科专业讨论版发布了一个病例，引起了大家的热烈讨论。

话说，每个医生在接诊了一个病人后，都像是开始了一场侦察，找线索、寻证据，最终确诊、破案。

好了，话不多说，儿科的「福尔摩斯」们，开启你的「侦察之旅」吧。

简要病史

男性患儿，年龄5月。10余天前接触感冒的家人后出现咳嗽，呈阵发性，间断发热，病程中最长2天不发热，体温最高38.1℃，当地诊所给予口服止咳退热药物及肌注药物治疗（具体不详）.01.08因患儿体温仍不稳定、医院住院治疗，期间完善胸部正位片示支气管疾患；血常规示WBC35.33×/L、明显高于正常来我院就诊，门诊急查血常规示WBC28.74×/L；镜检：偶见形态异常细胞（原始细胞？）。儿科门诊以「白血病？、脓毒症、支气管肺炎」收入院。患儿自发病以来，精神、吃奶可，大小便无异常，体重无明显增减。

体格检查

T36.6℃，P次/分，R48次/分，WT8.50Kg。神志清，精神可，呼吸促，面色欠红润。全身皮肤无皮疹、出血点等，浅表淋巴结未触及异常肿大。前囟平软，张力不高。口周无紫绀，口腔粘膜光滑，咽部充血。颈软无抵抗。双肺呼吸音粗糙，可闻及较多喘鸣音、散在痰鸣音及少许中小水泡音。心音有力，心率次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛表现，未触及包块，肝肋下约5.0cm、剑下约3.0cm，质韧，脾大，I线约4.0cm，II线约5.0cm，质稍韧，肠鸣音7次/分。四肢肌张力正常，活动灵活。布氏征、克氏征、巴氏征均阴性。

辅助检查

胸部正位片：支气管炎。

1.8WBC35.33×/L，N%31.50%，L%13.10%，M%54.60%，RBC3.50×/L，HGB98g/L，PLT83×/L，CRP0.mg/L。

1.9WBC22.16×/L，N%32.8%，L%22.7%，M%42.0%，RBC3.41×/L，HGB97g/L，PLT81×/L，CRP0.mg/L。

1.9WBC28.74×/L，N%28.6%，L%14.4%，M%56.6%，DH16.27×/L，RBC3.46×/L，HGB95g/L，PLT88×/L，CRP0.10mg/L；镜检：偶见形态异常细胞（原始细胞？），单核比例明显增高，可见3%中幼及晚幼粒细胞，血小板少见。

1.10WBC37.00×/L，N%10.1%，L%30.0%，M%55.1%，DH20.41×/L，RBC3.51×/L，HGBg/L，PLT94×/L，CRP0.20mg/L。

1.10急查钾钠氯二氧化碳+钙正常范围；急查凝血常规：血浆纤维蛋白原1.1g/L

-01-11，血细胞分析(五分类)：淋巴细胞计数11.09×/L，中性粒细胞计数4.47×/L，血红蛋白95g/L，红细胞3.32×/L，白细胞24.46×/L，血小板45×/L，单核细胞计数8.41×/L。

总淋巴细胞亚群：总B淋巴细胞6.46%，自然杀伤淋巴细胞2.34%，总T淋巴细胞90.48%，T辅助淋巴细胞(CD3+CD4+)68.52%，T抑制淋巴细胞(CD3+CD8+)23.25%，T辅助淋巴细胞/T抑制淋巴细胞2.95，NKT1.04%；

人巨细胞病毒DNA定量、EB病毒DNA定量、肺炎衣原体抗体、肺炎支原体抗体-IgM、肺炎支原体血清学、结核杆菌抗体、三抗体定量检测+丙型肝炎核心抗原、抗链球菌溶血素O无异常。

抗核抗体谱测定无异常；痰一般细菌涂片检查：找到革兰氏阳性球菌较多。

贫血三项：维生素Bpg/mL；

乙肝五项定量检测：乙型肝炎病毒表面抗体定量32.5mIU/mL；

肝功肾功四项心肌酶血脂糖：乳酸脱氢酶U/L；

超敏C反应蛋白、血沉无异常；

粪便常规+隐血试验无异常。

（点击图片可查看大图）

站友们说

目前暂不考虑白血病，这个年龄阶段的孩子白血病不是高发，而且外周血也不支持。同时细胞分类和流式细胞检查都不太支持血液病。所以考虑还是脓毒症可能，婴儿毛支，可能气道发育不良，所以反复喘息不愈，如有应用激素，可以解释外周血可见中晚粒的情况。

肺炎肯定是有，感染重也可能合并有败血症，但是肝脾大，血小板减少除了感染因素还要考虑有基础病，白细胞增高，红系巨核系减低，有肝脾肿大，提示白血病可能，但骨髓结果好像不支持（看不清），其它肝脾大，尤其是脾大明显的，化验结果说涂片有异常细胞，是戈谢细胞么？

患儿以肺部感染、肝脾肿大、白细胞、淋巴细胞、单核细胞增高及血小板、轻度贫血为主要临床表现，个人意见考虑：传单并发毛细支气管炎。

……

你怎么看？

长按







































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