乳突后开颅术操作技巧AaronCoh

一般注意事项

如同翼点开颅术作为治疗鞍旁病变的主力入路，乳突后开颅术就是桥小脑角和脑干腹外侧幕下的主打入路。

基于扩大翼点入路的定义：切除一侧的蝶骨棘至眶上裂，磨平眶顶，形成一个指向额下和鞍旁区域无遮挡的手术通道。与此类似，我将改良的标准乳突后开颅术定义为扩大乳突后入路，包括：切除乙状窦上方的部分骨质。

在硬脑膜打开后，“无牵拉的”乙状窦就可以通过缝线牵拉向一侧移位。这个方法扩展了到CPA的手术视野，减小了对小脑半球的牵拉。

扩大乳突后开颅术是为一些特殊疾病设计的入路。本文描述的是这个手术入路的一般原则，而个别章节还讨论了该入路手术的特殊疾病和功能障碍（如颅神经压迫综合征）。

乳突后入路手术适应证

这个入路灵活、高效，为所有神经外科医生熟知。这种入路的显露全面、还可调整，通过轻柔牵拉和移位一侧的小脑半球，几乎可以做到所有桥小脑角、脑干腹外侧的病变。

各种显露脑干腹外侧核和前方病变的岩骨切开术可能是被过度使用的方法，因为扩大乙状窦后入路具备同样的优点、但是并发症最小。尽管合适的手术入路取决于肿瘤的位置和大小，在切除纤维样质地（脑膜瘤）、质软可吸除的肿瘤（胆脂瘤）时，选择可达脑干腹侧更宽大的一个入路也很关键。比如跨脑干腹侧的大胆脂瘤可以经乳突后入路切除；而包裹血管的脑干腹外侧脑膜瘤就需要切除岩骨。

图1:巨大听神经瘤（左）和腹侧的胆脂瘤（右），可采用扩大乙状窦后入路。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)

简而言之，扩大乙状窦后入路的手术通道可从中脑腹外侧和上斜坡延伸到延髓腹外侧和下斜坡区域。

术前注意事项

微血管减压术治疗面肌痉挛和其他病变时，可能需要平行面-听神经复合体动态牵拉，所以推荐术中监测脑干听觉诱发反应。V波的潜伏期延长是实时反映耳蜗神经损伤最好的电生理学指标。对侧听力损失应该是乙状窦后入路的禁忌证。

横窦和乙状窦沿着颞骨和枕骨可能会有轻度的位置变异。短脖或者轻度短头的病人乙状窦可能也短，而且它们的横窦-乙状窦汇合处可能向下移位，与解剖标志不一样。这些变化术前的扫描检查可以判读，开颅手术时需要考虑到。这些解剖变异容易迷惑术者，导致静脉窦损伤、骨窗暴露受限，不能有效到达病灶。

大量的乳突气房加大了术后脑脊液漏的风险。

手术解剖

图2:横窦、静脉窦与骨性解剖的关系，包括乳突尖和乳突沟（上图）。通过乙状窦后入路显露右侧桥小脑角的血管结构标示（下图）。需要注意：三叉神经在术野的深部、远离术者，而面-听神经复合体相对表浅，还有从下到上的倾斜度（AlRhotonJr.授权使用图像）。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)

乳突后开颅术

图3:器械护士、器械台摆于外科医生的对侧，医生无论站着（开颅和暴露阶段）、坐着（硬膜下显微手术阶段），便于术者和器械护士间器械传递。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)

麻醉师一般是在病人的足端，这样可为手术助手、团队人员提供更多的空间；而我更偏好图示的这种摆放方法（适用后颅窝手术的侧卧位）。

图4:病人体位公园椅位、头架固定头部。在手术铺巾和切皮之前先行腰穿，释放约35-40ml脑脊液，以达到后颅窝减压的目的。这个方法可以降低颅内压力，增加打开硬脑膜、“绕过”小脑到达桥小脑角池等解剖过程的安全性。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)

安全进入桥小脑角区是这个入路挑战性的一步，而腰穿可以简化此步骤。枕下区域准备和划线的时候，把脑脊液引流到一个杯里。

公园椅位可以避免非生理性的颈部体位，而仰卧位是要求颈部明显的旋转，常可导致静脉淤血。除了这些理由，我相信公园椅位还能减少术后的颈痛。

病人同侧肩部向前坠，并向尾端牵拉固定，使得肩膀远离手术切口，为手术区域提供更多的空间。这个方法在人体工程学方面也很重要，因为可以避免肥硕的肩膀、尤其是肥胖病人的短脖对枕下区域的影响。忽视这个细节最终可能导致手术操作受限。

要把病人安全固定在手术床上，以预防移位的风险。为避免腓总神经麻痹，不要把胶带直接粘贴在腓骨小头上。

图5:固定在头架上的头部乳突骨要在标记术区最高点。注意头部需要轻微旋转，以协助术者扩展在“环绕”小脑暴露桥小脑角时的手术通道。头架钉位于术者工作区之外。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)

病人的头呈微屈并转向地面，床头上翘15度角，整个床轻微成角呈垂体仰卧位（Trendelenburgposition），病人的头下垂约10度角，后述操作使得手术区域在一个水平面上。

对肿瘤病人，可以达到斜坡的中部，而不是脑干。要是不将病人头部转向地面，那么到脑干中部的手术视角就不会被外侧悬垂的小脑半球所遮掩。

图6:我采用的改良倒“U”形皮肤切口，切口线的最高点恰好位于横窦和乙状窦假想汇合处。请注意下面列出了该手术切口的优点。最高点标记于横窦（连接颧弓根和枕外粗隆的白色虚线）和过乳突沟的垂线（白色虚线）交点。大型听神经瘤病人，切口的基底得宽一点，这样骨窗就可以开得更大些。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)

我采用的倒“U”形切口，最早是WalterDandy描述的。这个切口比常用的变异的线形切口有一些优势。

倒“U”形切口：

1.不用分离后颅窝底部的肌肉，还能减少术后的枕部疼痛。

2.肌皮瓣翻向下、固定在术者的工作区之外。而线形切口不同，它的撑开器下聚集了头皮和肌肉层，加大了工作距离。

图7:曲线形切口的肌皮瓣翻向下、固定在术者工作区之外（左图）；而线形切口的自动撑开器下面聚集了皮肤和肌肉层，加大了术者的工作距离（右图）（IUHealth授权使用）。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)

图8:抵达桥小脑角的手术通道和轨迹说明。手术通道在面-听神经复合体的上方（小脑上外侧入路，蓝箭头），手术通道在面-听神经复合体下方（小脑下外侧入路或小脑绒球叶下入路，绿箭头）。术中需避免将小脑向单纯内侧方向牵拉，因为牵开的作用力方向与敏感的听神经平行，所以会增加听力损伤的风险。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)

图9:辨认横窦-乙状窦汇合点，将颅骨钻孔的位置定在该处。钻孔点的确定：横窦（连接颧弓根和枕外粗隆的白色虚线）与乙状窦（过乳突沟的黑色虚线）的交点。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)

这个骨孔通常能勉强暴露静脉窦汇合处的内下壁。而星点不是一个固定的发现（尤其是老年人的颅骨）；在星点上钻孔往往会暴露横窦的全宽，加大了横窦损伤的风险。注意使用后颅窝牵开器和鱼钩，分别撑开肌皮瓣和头皮，以此增加骨窗的暴露。

图10:钻孔和开颅（TN：三叉神经痛；HS:面肌痉挛；GN：舌咽神经痛；AN：听神经瘤）HS和GN开颅时颅骨钻孔的位置略微靠下，这些优化在相应章节进行了讨论。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)

先在窦的汇合点边缘钻一个简单的骨孔，用以确定位置和方向，按自己既定计划进行开颅。静脉窦的确切位置有轻微变化，最早的钻孔定位需要谨慎，先钻一个探查骨孔，然后再沿正确的方向扩大。

在将硬脑膜从颅骨内表面分离时，特别注意分离窦的边缘，尤其是乙状窦。乙状窦可能嵌入颅骨骨松质内层，那样就需要保留该部分骨质，避免撕破窦壁。乙状窦的顶部似“蛋壳”，可以在掀开骨瓣后再取。微血管减压手术时，形成的骨窗或切除的颅骨通常较小，约1.5～2个25美分的硬币大小。

第1步按先向后、下，再向前铣开颅骨，在乙状窦的后缘停止。第2步按头足方向铣开乙状窦后缘的骨质。老年病人和硬膜表面与颅骨内面粘连的病人尽量避免骨瓣开颅，当有疑虑的时候，咬除颅骨是一个更安全的选择。

图11:扩大乙状窦后开颅术：暴露乙状窦的后半部分是这个入路得以扩大手术通道的关键步骤。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)

完成开颅术、取下骨瓣后，磨除部分乳突骨，显露乙状窦全长的后缘。颅骨的外缘磨成斜面，并磨除所有突出的骨质，悬吊硬膜时可改善乙状窦的侧翻或旋转。这个办法使桥小脑角前外侧手术通道更大，可能减少对小脑半球的牵拉，还有更灵活的工作角度。

这个部位的静脉窦壁与颅盖骨的内层粘连得厉害，所以乙状窦上方颅骨最好要仔细磨除和抛光。磨钻手柄要顺着钻头旋转的方向移动，以免不小心滑过颅骨边缘。

图12：咬骨钳咬除乙状窦上方的蛋壳样骨质。咬骨钳的“嘴”背向窦，以避免撕破窦壁。如果碰到出血过多或在窦壁找到小的撕裂口，可用骨蜡贴住乳突骨封堵。不要轻率的将止血材料如明胶海绵塞入窦内，以防止静脉窦血栓形成。在静脉窦汇合处可能见到导静脉，则一并电凝之。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)

图13:无论是开好颅后，还是最后硬膜缝好后，乳突气房都要涂封严密。硬膜外要大量冲洗，防止任何碎片（乳骨粉）进入硬膜下空间。这个做可以降低术后无菌性脑膜炎的风险。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)

手术通道：上外侧路线和下外侧路线

之前讨论提到，纯粹向内侧平行听神经牵拉小脑半球，敏感的听神经易于损伤。所以我采用两个手术通道到达桥小脑角来应对此弊端：上外侧路线和下外侧路线。

抵近病灶的上外侧路线是经过面-听神经复合体的后方和上方。

图14:上外侧路线的硬脑膜切口平行乙状窦和横窦。硬脑膜切缘距静脉窦约几毫米（左图）。沿乙状窦硬膜缘缝线，轻轻往前、外侧旋转静脉窦并牵引固定，目的是扩展外侧抵近桥小脑角的手术通道（右图）。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)

打开硬膜的过程中，如果静脉窦明显撕裂或碰到静脉扩张，撕裂的窦壁或裂口可能要用小片肌肉进行缝合。双极电凝裂口往往会使得硬膜间的距离拉大，裂口越来越大，问题更加复杂化。

图15:向内下牵开小脑可以从面-听神经复合体上、后方显露桥小脑角病变。开始手术时的脑脊液引流让小脑得到松解，尽量简化了这一步。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)

手套皮片（略大于脑棉）充当橡皮障，对“围绕”小脑半球操作时来自脑棉样的摩擦起到保护作用。皮片平行放置于天幕和岩尖汇合处，朝向岩骨侧。辨别岩骨-天幕汇合处需防止：

无意中暴露了小脑上方的桥静脉（可能致撕裂和出血）；

牵拉小脑的力量方向平行面-听神经复合体，会危及病人听力。

有目的的放置吸引器，借吸引器来动态牵开小脑半球的外侧，选择性暴露三叉神经入脑干区的手术野，避免使用固定的硬质牵开器和牺牲岩上静脉。

抵近病灶的下内侧路线是经过面-听神经复合体前方和下方

平行乙状窦和后颅窝底切开硬脑膜。紧贴骨窗沿3-0丝线缝吊硬脑膜边缘，同样的技巧适用于上面提到的上外侧路线。

图16:小脑向内上方向牵开：脑棉样手套皮片（略大于脑棉）充当橡皮障，在分离显露桥小脑角时，脑棉样的粗糙面会摩擦小脑，而橡胶面光滑，有效保护了小脑（上图）。辨认好岩骨和后颅窝底汇合处（P，下图，术中图片），将脑棉放在橡胶片上，置于近岩骨转角处，朝向颅神经。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)

牵拉力的方向平行舌咽神经（CNIX），吸引器头部在解剖过程中用来动态固定小脑半球。在桥小脑角下部，局部蛛网膜可大胆锐性分离，这个方法可降低颅神经和小脑损伤的风险。

术者很容易迷失方向，早辨认岩骨-天幕交汇处（上外侧路线）和岩骨-后颅窝底交汇处（下外侧路线）就能避免惊讶和困惑。

关颅

图17:硬膜缝合（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)

原位硬脑膜缝合，我不要求水密缝合，而微血管减压术碰到的脑脊液漏发生率很低。微血管减压术是原生态手术，术后出现颅内压增高的风险低。

但是肿瘤切除手术，硬脑膜必须要水密缝合。乳突气房里外全都要重新涂封骨蜡，回纳骨瓣或甲基丙烯酸甲酯颅骨成形术。按解剖层次缝合肌肉和头皮。

术后注意事项

病人术后通常住ICU观察一晚，然后转回普通病房住几天，直到可以出院回家。需要特别注意：血流动力学参数、神经系统检查和伤口管理。使用激素预防无菌性脑膜炎，减轻术后恶心和头痛症状。

偶尔会发生迟发性面瘫和听力损伤，尤其是面肌痉挛微血管减压术和胆脂瘤切除术的病人。这些功能障碍往往是暂时性的，逐渐减量使用一周地塞米松，效果很好。

扩大手术通道的其它注意事项：经小脑幕路线

乙状窦后路线和小脑上路线相联合来显露天幕。切开天幕就能到达岩斜区的腹外侧和颞底后部（海马旁回后部，即中颅窝底）。而且这个通路可以便于后颅窝与中颅窝沟通肿瘤的一期切除，避免了幕上通道的第二次手术。小脑上开颅术相关章节将讨论这些优化措施。

乳突后开颅的其它切口

图18:直切口常用于微血管减压术和暴露桥小脑角小肿瘤。直切口划线：三分之一在横窦上，三分之二在横窦下。横窦的大致位置用短横线标示。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)

优势和缺点

扩大乳突后开颅术是切除桥小脑角病变一个灵活的主打入路。这个入路有时可避免十分复杂的岩骨切除。

应该平行三叉神经、舌咽神经牵开小脑，以避免直接牵拉听神经。锐性分离蛛网膜和有目的使用吸引器动态牵开小脑便于固定小脑，降低颅神经损害的风险.

References

Cohen-GadolAA.Microvascularde