连续性血液净化治疗在多脏器功能障碍综合征

多脏器功能障碍综合征(MODS)是严重感染、外伤、外科大手术、产科等的严重并发症,常并发急性肾衰竭。在重症监护病房(ICU)患者中尤为多见,病死率高。近年来迅速发展的连续性血液净化(CBP)或连续性肾脏替代治疗(CRRT)技术在MODS患者中的应用日渐广泛,但其疗效报道不一。现将近年来我院采用连续性血液净化疗法救治9例MODS患者的情况报告如下。

MODS在重症监护病房尤为多见,病死率高。MODS常并发急性肾衰竭,加重患者水、电解质、酸碱平衡紊乱,影响营养支持治疗;MODS时机体也会产生许多有害的炎症介质,致原发病进一步加重。此时需要血液净化治疗的早日介入。但MODS患者病情危笃,常入住重症监护病房,搬运不便,需要做床边治疗,此时缓慢的连续性血液净化治疗或连续性肾脏替代治疗最为合适。连续性血液净化或连续性肾脏替代治疗与间歇性血液透析(IHD)比较,更符合生理状态,血流动力学更稳定,机体液体控制更良好。而连续性肾脏替代治疗机的应用为这种治疗提供了方便、安全的保障。我们采用的德国B.Braun公司生产的Diapact连续性肾脏替代治疗机具有自动液体平衡系统,简单、快速、自动预冲功能,输液泵(配备恒温系统)、超滤泵、血泵一体化。所有数据可预先输入机器内,由电脑自动处理,操作相对简单。并具有完善的报警系统,保证了治疗中的安全性。但连续性血液净化或连续性肾脏替代治疗能否提高ICU病区MODS患者的生存率,目前仍有争论,有认为并不能单纯以存活率来衡量连续性血液净化的疗效。我们采用以连续性静脉-静脉血液滤过和连续性静脉-静脉血液透析为主,根据病情需要配合血浆置换、血液灌流等的连续性血液净化方法,救治9例MODS患者,取得了一定的疗效。连续性血液净化治疗期间,水、电解质和酸碱平衡基本得到控制,血肌酐、尿素氮等尿毒症毒素的清除亦较满意。5例3个脏器功能衰竭的患者中,3例存活,2例自动出院,其中1例HELLP综合征患者和1例脑外伤患者经抢救治愈出院,1例脑干出血患者治疗后神志转清,病情稳定,因原有慢性肾衰竭,医院继续定期血透治疗。但4个和4个以上脏器衰竭的患者仍全部死亡。伴急性肾衰竭的MODS患者的预后主要取决于原发病、衰竭的器官数、年龄、肾脏替代治疗方式及透析剂量等[4]。本组存活的3例,年龄均较轻(分别为24岁、28岁和43岁),衰竭器官数均为3个,而连续性血液净化疗法的及时介入,也起了十分重要的作用。连续性静脉-静脉血液滤过和连续性静脉-静脉血液透析因血流量和透析液流量低,对心血管系统影响小,几乎不发生失衡综合征;又因长时间持续进行,即使存在高分解状态,也可有效清除中、小分子毒素,充分清除水分,达到纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的目的。连续性静脉-静脉血液透析清除小分子毒素和纠正水电解质更快,可根据病情选用。连续性静脉-静脉高流量血液透析因透析液流量大,可更有效清除小分子毒素,但要求透析液的配制更快,护士工作量大,因此我们仅进行了2例次(每次8h)。有报道[5]连续性静脉-静脉血液滤过可清除外周血中的白介素-1β(IL-1β)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎症因子;我们选用的透析器均为AN69膜,对炎症介质亦有一定的吸附作用,有利于病情改善。血浆置换通过血浆交换,可清除大量炎症介质和一些与蛋白质结合的毒素,在肝功能损害时还可清除胆红素及大分子毒物,同时可补充凝血因子和白蛋白,改善出血倾向,有助于肝功能的恢复。血液灌流可以非特异性吸附毒素,减轻内毒素水平,有助于控制炎症反应。本组患者连续性血液净化期间,生命体征稳定,毒素清除和水电解质酸碱平衡的纠正基本满意,死亡患者均非直接死于尿毒症并发症。惜因血透室工作繁忙,护士人手不够,有时仅进行间歇性连续性静脉-静脉血液滤过或连续性静脉-静脉血液透析(最短每次8h,最长1次持续53h),有待今后改进。连续性血液净化的抗凝是治疗中重要的一环,肝素仍然是最常用的抗凝剂。我们对一般患者采

用普通肝素,对有出血倾向者采用低分子肝素(速避凝),对高危患者(如脑出血、消化道出血患者)采用无肝素法(间断用生理盐水或林格氏液冲洗),基本达到抗凝目的而并无加重出血或体外循环凝血。但1例重症胰腺炎患者因行血液灌流用了较多肝素,导致腹腔出血增多,经鱼精蛋白对抗和输血小板后好转,故对连续性静脉-静脉血液滤过或连续性静脉-静脉血液透析患者加做血液灌流时需特别注意有否引起出血或出血加重,必要时及时处理。

赞赏

长按







































长春治疗白癜风的医院
白癜风论坛