推荐超声引导用于原发性三叉神经痛患者

本文作医院疼痛科李俊和刘慧，本文已发表在《麻醉学大查房》年第6期上。

1．病例摘要

一般资料：患者，女。

主诉：右侧颜面部疼痛16年余，加重伴左侧疼痛2年余。

现病史：患者16年前无明显诱因突发右侧颜面部（下颌部）疼痛，为间歇性刺痛，伴有波动性，并向头部放射，以情绪激动时疼痛明显，无恶心、呕吐，无黑曚、晕厥等不适，且因疼痛导致吞咽、说话困难，不能触摸右侧头面部。其余时间疼痛则明显缓解。患者医院检查，行神经阻滞治疗后好转，半年后患者上述症状再次发作，医院检查治疗，考虑诊断为“三叉神经痛”，给予卡马西平等药物治疗后好转。2年前，患者又出现右侧颜面部疼痛加重，呈持续性撕裂痛，并伴有左侧颜面部疼痛。为进一步治疗，门诊以“双侧三叉神经痛”收入院。

既往史：无特殊病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。无药物过敏史。

体格检查：血压（BP）/85mmHg(1mmhg=0.kPa)，心率（HR）70次/min，慢性痛苦病容，心肺无异常，胸廓无畸形。伸舌居中，口角无歪斜，双侧下颌部、耳颞部触诱发痛，无感觉减退及痛觉过敏，按压双侧口角可触发疼痛。相关颅神经查体未见特殊异常。发作时视觉模拟评分（VAS）为9分，静息时为6分。

辅助检查：血常规、肝肾功能、凝血分析、电解质及心电图检查结果均正常。颅神经水成像未见颅内占位及血管压迫神经。

诊断：原发性三叉神经痛（PTN）。

2．诊断与鉴别诊断

2.1诊断

三叉神经痛：患者于16年前无明显诱因突发右侧颜面部（下颌部）疼痛，为间歇性刺痛，伴有波动性，并向头部放射；因疼痛导致吞咽、说话困难，不能触摸右侧头面部；2年前左侧颜面部出现相同症状。查体：伸舌居中，口角无歪斜，双侧下颌部、耳颞部触诱发痛，无感觉减退及痛觉过敏，按压双侧口角可触发疼痛。相关颅神经查体未见特殊异常。发作时视觉模拟评分（VAS）为9分，静息时为6分。颅神经水成像未见特殊异常；综合患者病史、临床症状及体征，考虑“原发性三叉神经痛(PTN)”诊断明确。

2.2鉴别诊断

2.2.1继发性三叉神经痛

继发性三叉神经痛除三叉神经分布区域出现疼痛症状外，还伴有其他症状及体征，其多为颅内病变或牙齿、鼻窦等疾病所致。疼痛性质为持续性，无扳机点，可有感觉障碍。

2.2.2舌咽神经痛

舌咽神经痛为舌咽神经支配区出现反复发作的阵发性剧痛。疼痛部位主要位于：耳深部、耳后下部、咽喉部、舌根部等，以中耳深部痛居多。疼痛性质与三叉神经痛相似。扳机点多位于舌根部、扁桃体、咽部等。利多卡因涂抹试验有效。

2.2.3非典型面痛

非典型面痛的疼痛部位常超出三叉神经分布区，多为双侧，无扳机点，可伴有自主神经症状，行蝶腭神经阻滞有效。

2.2.4丛集性头痛

丛集性头痛的疼痛部位位于鼻部周围，伴流泪、鼻塞、流涕等症状，无扳机点，多在夜间发作。

2.2.5颞下颌关节病变

颞下颌关节病变除疼痛外常伴有关节功能障碍，且关节处多有压痛。

3．相关文献复习

3.1三叉神经痛的流行病学

三叉神经痛指在三叉神经分布区内出现短暂的、阵发性的、反复发作的电击样剧烈疼痛，或伴有同侧面肌痉挛。常因洗脸、刷牙、说话、咀嚼、吞咽等动作而诱发,持续数秒及数分钟,间歇期可无症状。据统计，三叉神经痛患病率为/10万人，每年发生率为3～5/10万人。该病好发于中老年人，且女性多于男性，40岁以上患者占70％～80％。根据病因可分为原发性及继发性两种。

3.2三叉神经痛的病因及发病机制

PTN的病因和发病机制尚不统一，目前主要有以下几种学说：

3.2.1神经变形学说

此学说认为PTN是由神经变形引起的，因为活检常发现三叉神经存在脱髓鞘及髓鞘增厚、轴索蛇形等改变。

3.2.2微血管压迫学说

Dandy于年就曾报道，60％的三叉神经痛患者经手术证实，其疼痛是由不同病因引起的压迫所致，且多为血管压迫[1]；Gardner认为引起PTN的一个重要原因是脑底动脉和小脑上动脉的异常分支压迫三叉神经感觉根,并于年提出轴突短路学说。Jannetta等[2]进一步提出微血管压迫(microvascular







































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