2016年4月消化内科护理查房欢迎大家前

年4月护理查房

查房时间

-4-19

地点

消化内科内镜中心学习室

主持人

罗燕

患者

基本情况：

姓名

刘哲红

床号

27床

记录人

周美芳

性别

女性

年龄

56岁

护理级别

一级护理

诊断：1、混合结缔组织疾病

2、门脉高压症

入院时间

-3-29

查房目的：

1、了解混合结缔组织疾病的定义、临床表现及其护理措施。

2、患者高热，咳嗽时应采取怎样的护理措施。

3、口腔护理的执行时间以及漱口液的选择。

主要病情

主诉：反复口干、眼干23年，咳嗽、咳痰3天，高热1天。

现病史：患者缘于年初无明显诱因出现口干、眼干、鼻腔干燥，当时未影响日常生活，未进一步检查。于年11月诊断为肝硬化。于年2月出现口干、眼干加重。于年5月、年7月先后两次因左上腹隐痛、关节疼痛。在我科住院经相关检查诊断为：混合结缔组织疾病（干燥综合征、原发胆汁性肝硬化、系统性红斑狼疮），给予“熊去氧胆酸调节免疫功能护肝、强的松40mg/d抗炎、甲氨喋呤15mg/7d调节免疫等处理后，症状好转，出院后一直坚持服用“强的松、甲氨喋呤”减量维持治疗1年左右，期间未见腹痛、关节疼痛。年3月24日因呕血再次入住我科经相关检查诊断为“上消化道血、混合结缔组织疾病（干燥综合征、原发性胆汁性肝硬化、系统性红斑狼疮）、门脉高压症并食管静脉重度曲张破裂、门脉高压性胃病、脾功能亢进症、失血性贫血、自发性腹膜炎”，予以“两次食管静脉曲张套扎治疗，术后给予泮托拉唑抑酸、生长抑素降门脉压、维生素K1促进凝血、补充氨基酸”等处理，症状好转出院，出院后一直坚持服用“强的松、甲氨喋呤”治疗，于年6月自行停药。于今年2月26日出现上消化道出血，3月26日来患者因受凉后出现咳嗽、咯痰，无畏寒发热，当时未作特殊处理。近1天患者出现纳差、乏力、发热，最高体温达40.5℃，无腹痛，患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊拟“混合结缔组织疾病”收入我科。起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，大小便正常，体重明显下降约5公斤。

辅助检查

实验室检查：血常规示：白细胞15.64×10^9/L、红细胞2.75×10^12/L、中性粒细胞87.4%、血红蛋白81g/L、血小板69×10^9g/L；肝功能示:总胆红素37.7umol/L、直接胆红素39.8umol/L、白蛋白24.4g/L，电解质：Ca2.02mmol/L，血糖正常。血沉53mm/1h。血清免疫球蛋白三项：IgAmg/dL，IgGmg/dL，IgMmg/dL。IgG、IgA、IgM增高。腹部B超提示肝硬化、脾大，胃镜示食管静脉重度曲张等门脉高压的表现；血清免疫球蛋白升高，血沉增快，抗核抗体胞阳性，抗核糖体P蛋白抗体阳性，抗核小体抗体阳性，有关节疼痛和口腔溃疡临床表现。

护理查体

年4月11日生命体征：T：36.5℃P：次/分R：20次/分

BP：90/60mmHg，体重46kg,身高cm.

一、全身体格检查：身体消瘦，营养状况差，轻度贫血貌，睑结膜稍苍白，口唇干燥，紫绀，口腔粘膜表面附有白色斑膜，全身皮肤干燥，弹性差，有脱落碎屑物。

二、胸部检查

视诊：胸部随呼吸运动上下起伏，左右对称，以胸式呼吸为主。

触诊：左肺语颤增强。

叩诊：胸骨左缘三肋间叩诊左上肺呈浊音，胸骨右缘三肋间叩诊右上肺呈清音。

听诊：左肺听诊呼吸音粗，可闻及少量干湿性罗音。

三、腹部检查：正确暴露腹部，请受检者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧，平静呼吸。

视诊：腹部膨隆，有脐静脉曲张。

触诊：上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝肋下未及，脾大，脾肋下四指，质中等，无触痛，腹水征阳性，双肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，双下肢轻度浮肿。

诊疗情况

年3月29日患者诉腹胀、纳差、乏力、咳嗽、咯痰、发热，最高体温达40.2℃，脉搏次/分，医嘱予以报病重，因外周白细胞显著升高，医嘱予安痛定肌注，左氧氟沙星抗菌，补充电解质等处理。体温下降至39.7℃，脉搏次/分。3月30日7:00体温36.7℃，脉搏：88次/分；21:20患者因肺部感染医嘱予以停病重改病危；4月1日血培养为星群链球菌，支持肺部感染（大叶性肺炎）合并败血症的诊断，使用头孢哌酮钠他唑巴坦钠及左氧氟沙星抗菌治疗。4月4日持续给予头孢哌酮钠他唑巴坦钠及左氧氟沙星抗菌治疗，现无畏寒发热症状。外周白细胞2.45×10^9/L，提示青霉素抗菌治疗有效。4月11日患者仍诉腹痛、腹胀稍好转，仍感纳差、乏力、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，精神、睡眠、食欲差，大小便正常，体温正常。