关注溶栓相关脑出血，使卒中溶栓更安全

美国FDA批准静脉应用组织型纤溶酶原激活剂（tPA）治疗卒中已有20多年，症状性颅内出血（sICH）是静脉应用tPA主要并发症，但目前没有明确的共识管理溶栓相关sICH。近期JAMA神经科学杂志的一篇社论填补了我们对sICH认识和治疗的不足。缺血性卒中症状出现4.5h内，静脉应用tPA可改善患者预后。但sICH是静脉应用tPA最可怕的并发症，应用tPA后发生sICH的脑卒中患者预后功能良好的比例低于7%，而死亡率可能高达50%，而且我们预防sICH的能力，并没有太多进展。虽然sICH的发生率较低，但这一并发症的风险，可能成为人们做出溶栓治疗决定时的沉重负担。在近期JAMA神经科学杂志的研究中，Yaghi等汇总分析了美国10项大型卒中相关研究中溶栓后sICH的数据。研究者评估了“真实世界”中sICH的治疗方法，并将sICH发生第一个24h内从代码状态（codestatus）到舒适处理的过程纳入分析。研究主要终点是患者住院死亡率，次要终点是后续影像检查所发现的血肿扩大。多变量分析表明，治疗溶栓相关sICH没有减少患者的死亡率或血肿扩大。而代码状态改变是与患者住院死亡率增加显著唯相关的一预测因素。在该项研究中，Yaghi等通过汇集大型卒中中心的数据，来解决sICH相对少见的问题。合并后，这些卒中中心共入选例接受了静脉tPA治疗的患者，其中例（3.3%）发生了sICH。此外，Yaghi等还将重要的临床和影像学预测因子纳入了分析。他们发现，血肿扩大和低纤维蛋白原血症之间存在相关性。这为使用血液制品逆转患者因溶栓治疗所带来的凝血障碍，提供了理论依据；但低纤维蛋白原血症仅在少数此类患者中存在。Yaghi等认为，在sICH诊断和开始治疗方面的时间延误，可能会导致相关的治疗缺少收益。尽管存在回顾性分析所固有的局限性，这项研究是卒中中心如何管理溶栓相关sICH的首个综合性描述。虽然这项研究可能不足以发现任何特定治疗的获益，但其凸显了这一患者群体和治疗选择的复杂性，以及美国各地在sICH临床实践中的差异。最后，Yaghi等推断，治疗组缺乏获益的部分原因，可能是因为sICH的识别和治疗启动时间被延迟。研究者建议，对tPA治疗后患者进行持续而频繁的神经学监测，并使用可能促进sICH早期发现，进而实现早期治疗的预测工具。应用tPA后发生出血性转化的预测因子包括高龄、糖尿病、血压升高、血小板计数降低、开始溶栓治疗时间的增加等。也有文献描述了应用tPA后sICH发生的预测因子，包括NIHSS评分高、入院时头部CT检测发现较大的低密度影、磁共振成像检测显示脑血流量降低等。在这些预测因子中，有些因子本身也会影响患者的预后，这突出了在相关分析中考虑混杂因素的重要性。使用tPA后的sICH的病因学是复杂的，且可能取决于细胞外基质降解、受损脑实质及脉管系统完整性的破坏等分子机制，以及缺血时间延长、血压控制和纤维蛋白降解所致的凝血功能障碍等临床因素。阻塞血管的再通，在sICH发生过程中也有一定作用，由于再通还是决定脑卒中预后的重要因素。所以，其会使溶栓相关的sICH问题进一步复杂化。对于这类患者，我们目前的治疗目标是纠正其诊断以及推测的凝血功能障碍。广义而言，凝血功能障碍包括低纤维蛋白原血症、使用抗血小板药物所致的血小板功能异常、或使用华法林所致的维生素K抑制等。当前的美国心脏协会/美国卒中协会指南指出，目前还没有管理tPA相关出血的“标准化”指南；然而，tPA相关出血协议草案推荐使用冷凝蛋白来逆转纤维蛋白原水平的降低。sICH一旦发生，患者受到的损害可能已很广泛了，解决这个问题的最好方法，还应是前瞻性的评估研究。我们应该重新审视目前对于溶栓后sICH的治疗，并使用现有的临床和影像学sICH预测因子，来调整其监测和治疗方法。







































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