眼震头脉冲步态检查法在急性眩晕鉴别诊

作者：李山峰，管锐瑞，沈磊，韩永生，范西真

眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉，通常伴有恶心、呕吐、眼球震颤和平衡障碍，是急诊科常见疾病之一。80%的眩晕患者由周围性前庭器官(迷路或前庭神经)损伤引起，主要包括良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、前庭神经炎(VN)等。中枢前庭系统(前庭神经核、前庭-丘脑通路、前庭皮质通路及小脑)损伤引起眩晕并非急性眩晕的常见病因，仅占眩晕患者人数的10%～20%。但某些前庭中枢性病变如后循环卒中等若被漏诊而延误治疗可能会致残甚至危及生命，及时识别此类中枢性眩晕对急诊科医生诊治眩晕患者具有重要意义。

近年来，眩晕床旁检查技术日臻完善，有利于临床医生早期鉴别前庭中枢性眩晕。VanniS等提出眼震-头脉冲-步态(spontaneousnystagmus，direction，headimpulsetest，standing，STANDING)检查法鉴别急性眩晕患者，其早期诊断中枢性眩晕的敏感度为%，特异度为94.3%。本研究收集急诊内科就诊的急性眩晕患者，完善STANDING检查法，评估其在早期鉴别前庭中枢源性眩晕的价值，为急诊医生早期识别后循环卒中导致的前庭中枢性病变提供帮助。

临床资料：选择年10月-年5医院急诊内科因眩晕就诊的患者。纳入标准：年龄＞18岁；急性眩晕伴恶心、呕吐、不稳定感；无局灶性神经功能缺损临床表现。排除标准：假性眩晕、严重意识障碍、眩晕严重无法配合检查。

研究方法：收集患者姓名、性别、年龄、既往病史、脑卒中危险因素(包括年龄＞65岁、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症)。由1名经过培训的医师进行眩晕床旁检查：①要求患者注视正前方的一个静止物体，检查患者是否存在自发性眼震。如未发现眼震，则进行Dix-Hallpike位置实验和平卧翻转位置实验(supineroll)。如患者出现符合所刺激半规管旋转轴方向的阵发性位置性眼震，则考虑良性阵发性位置性眩晕；如不同体位引发眼震方向的不同组合，则考虑中枢性眩晕。②如患者存在自发性眼震，则观察眼震方向；出现凝视诱发性眼震、单纯旋转性眼震、垂直性眼震等，考虑中枢性眩晕可能。③如眼球运动呈水平朝向单侧的自发性眼震，则进行头脉冲实验。如出现矫正型扫视，则头脉冲实验阳性，提示头转向一侧的周围前庭功能受损；头脉冲实验阴性，考虑中枢性眩晕可能。④对无自发性眼震和位置性眼震的患者进行Romberg试验和原地踏步试验，如无法保持直立则考虑中枢性眩晕可能。对提示前庭中枢性病变的患者行头颅CT平扫检查；如CT检查阴性则行头颅MRI检查，包括T1、T2、DWI序列。将入组患者根据本次眩晕病因分为脑卒中组和非脑卒中组，脑卒中组包括后循环缺血、脑出血；非脑卒中组包括良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、前庭性偏头痛及未能明确病因的眩晕等。

统计学方法：用EXCEL录入数据，运用SPSS19.0统计软件对数据进行正态性检验、独立样本t检验和X2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。根据STANDING检查法诊断中枢性眩晕的结果计算其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。

STANDING检查法诊断中枢性眩晕的结果：85例眩晕患者在急诊就诊时接受STANDING床旁检查法，提示周围性眩晕患者60例，包括良性阵发性位置性眩晕43例，前庭神经炎17例。STANDING检查法提示25例患者为中枢性眩晕可能，其中16例(64%)确诊为中枢性眩晕；结合头颅CT和MR结果，9例患者诊断为脑卒中，包括8例后循环缺血和1例脑干出血，前庭性偏头痛患者7例，另有9例患者眩晕病因未能明确，见表1～2。STANDING床旁检查法诊断中枢性眩晕灵敏度：.0%(95%CI：75.9～%)；特异度：87.0%(95%CI：76.2～93.5%)；阳性预测值：64.0%(95%CI：42.6～81.3%)；阴性预测值：%(95.0%CI：92.5～%)。

卒中组与非卒中组患者一般情况比较：将85例患者分为脑卒中组和非脑卒中组。后循环缺血8例和脑干出血1例为脑卒中组；余76例为非脑卒中组(见表3)。脑卒中组女性占33.3%(3/9)，非脑卒中组女性占65.8%(50/76)，2组患者性别比较差异无统计学意义(X2=3.，P=0.)；脑卒中组平均年龄高于非卒中组，2组比较差异有统计学意义(t=2.，P=0.)；脑卒中组7例患者有1个以上脑卒中危险因素(7/9，77.8%)，非脑卒中组有24例患者有1个以上危险因素(24/76，31.6%)，2组之间比较差异有统计学意义(X2=7.，P=0.)。

急诊科医生面对眩晕患者时主要