每周一例精准用药之主动脉夹层合并反复脑

本例患者是一位复杂药物治疗的患者，治疗的重点是需要权衡血栓和出血的平衡，并且在主动脉夹层术后有效控制血压，服用华法林后需要调整INR维持2-3；将患者平时服用的药物与华法林相互作用降低至最小，降压、降脂、降尿酸、抗凝等药物治疗相关问题都需要权衡利弊，帮助患者优化药物治疗方案，减少不良事件的发生。

01病例介绍

现病史：患者男性，46岁，身高cm，体重61kg，BMI19kg/m2，因“近2年反复发生脑出血，血压控制不佳“入院

辅助检查:

(1)年1医院：

超声心动图：主动脉瓣置换术后，主动脉轻度反流。

脑动脉超声：无明显异常

血管超声：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块，左侧锁骨下动脉狭窄、右侧锁骨下动脉斑块。

（2）年3医院：

X线诊断：主动脉支架术后，主动脉瓣换瓣术后

超声心动图：主动脉瓣+人工血管置换术后、人工瓣功能未见异常、人工血管血流畅通、室间隔基底段增厚。

生化结果：总胆固醇5.94mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.14mmol/L，尿酸μmlo/L，肌酐μmlo/L。

诊断：脑出血、高血压2级、主动脉夹层术后、主动脉置换术后、主动脉支架术后、高血脂症、高同型半胱氨酸血症，左侧锁骨下动脉狭窄（中度）

(2)目前用药

用药原因药品名称用法用量高血压症硝苯地平控释片30mgqd缬沙坦80mgqd抗凝华法林3mgqd高血脂症辛伐他汀20mgqn02重点问题

血压控制不佳，经常高于/90mmHg，对于主动脉夹层术后如何调整降压方案？

权衡华法林是否需要继续服用？继续服用的话需要多大剂量？

该患者需要注意华法林与哪些药物相互作用？高血脂、高尿酸如何用药？

03

治疗对策

主动脉夹层术后血压控制：急性主动脉夹层患者血压控制目标在-mmHg，心律≤60次/分，能保证心，脑肾等重要脏器灌注的最低水平，该患者反复脑出血主要是由于血压控制不佳引起，因此，控制好患者血压可避免脑出血反复发作。

调整降压方案：改用替米沙坦80mg，早上服用;琥珀酸美托洛尔25mg，硝苯地平控释片30mg,下午三点服用。每日清晨、下午5点检测血压

治疗转归：随访血压平稳，控制在/80mmHG，心律63次/分

抗凝药物使用相关问题：华法林主要作用是抗凝，预防主动脉支架血栓形成。该患者由于脑出血，多次停用华法林，INR一直不达标。因此，检测华法林代谢相关基因结果为：VKORCI:AA,CYP2C9:*1/*1，根据此结果和warfarindoing计算结果，建议华法林仍维持3mg继续口服

治疗转归：随访3年，患者INR控制在1.6-2.0，未再发生脑出血

血脂控制：总胆固醇5.94mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.14mmol/L,该患者目前高胆固醇血症，LDL-C控制目标需要控制1.8mmol/L

降脂药物：辛伐他汀，洛伐他汀，瑞舒伐他汀等都可以增加华法林抗凝效果，引起INR升高，增加出血风险。阿托伐他汀与华法林无相互作用。

建议：阿托伐他汀钙20mg，每日与晚饭同服。

降尿酸药物的选择：尿酸μmlo/L,CrCl56.7ml/min。苯溴马隆会强烈抑制华法林经过CYP2C9代谢，升高INR值，增强其抗凝效果，出血风险增加，建议使用不影响华法林的非布司他降低尿酸，可辅助服用碳酸氢钠片。

治疗转归：尿酸控制在μmlo/L以下，无痛风发作。

04知识延伸

患者日常服用的影响华法林的药物与食物包括：

（1）感冒时服用的酚麻美敏片：含对乙酰氨基酚，可增加华法林的抗凝效果，INR升高，出血风险增加。

（2）口服头孢类药物，左氧氟沙星，可增加华法林的抗凝效果，ING升高，出血风险增加。

（3）强力定眩片：成分为天麻，杜仲，野菊花，杜仲叶，川穹。川穹有增加华法林的作用，出血风险增加。

（4）麝香保心丸：成分为人工麝香，人参提取物，人工牛黄，肉桂，苏合香，蟾蜍，冰片。肉桂有增强华法林的作用，出血风险增加。人参降低华法林作用，INR值降低

（5）饮食：含维生素K多的绿叶蔬菜，食用量尽量稳定，过多会拮抗华法林作用。此类蔬菜包括包心菜，芽菜，椰菜，菠菜，黄瓜皮，芥蓝叶，莴苣叶，绿芥菜，豆，开心果，黄豆，黄豆油，茶叶，水芹等。

参考文献：

①LancellottiP,LinhartA,NihoyannopoulosP,etal.ESCguidelinsonthediagnosisandtreatmentofaorticdiseases.EurpheartJ,,1-62.

②FattoriR,CaoPDeRangoP,et,al.InterdisciplinaryexpertconsensusdocumentonmanagementoftypeBaocticdissection.JAmCollCardiol,,61:-

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