教学病例大脑后动脉动脉瘤

今天神经介入资讯“教学病例专栏”为大家医院黄清海教授、赵瑞副教授等带来的大脑后动脉动脉瘤，欢迎阅读。

一、病例简介

病例1右侧大脑后动脉P1段动脉瘤

1.临床表现

患者，60岁，女性，因头痛不适，外院行头颅MRA检查发现右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑后动脉P1段动脉瘤，右侧大脑后动脉一后交通动脉动脉瘤。入院查体：神清语利，未及神经系统阳性体征。

2.影像学检查

MRA：头颅MRA检查发现右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑后动脉P1段动脉瘤，右侧大脑后动脉一后交通动脉动脉瘤(图14-1A)。

DSA：脑血管造影提示右侧颈内动脉闭塞，前交通动脉缺如，椎动脉通过右侧后交通动脉向右侧颈内动脉代偿供血。在右侧大脑后动脉P1段以及大脑后动脉—后交通动脉交界处各见一囊状宽颈动脉瘤(图14-1B)。P1段动脉瘤瘤体最大径5.5mm，宽5.5mm，瘤颈3.5mm，载瘤动脉直径近端2.4mm，远端2.2mm；大脑后动脉—后交通动脉动脉瘤最大径3.5mm，宽3.0mm，瘤颈2.4mm，载瘤动脉直径3mm(图14-1C)。

图14-1大脑后动脉动脉瘤患者术前MRA及DSA影像

A：MRA示右侧大脑后动脉动脉瘤；

B：椎动脉造影示右侧大脑后动脉P1段动脉瘤及大脑后动脉—后交通动脉囊性动脉瘤；

C：3D重建示大脑后动脉及大脑后动脉—后交通动脉动脉瘤

3.诊断

颅内多发动脉瘤：右侧大脑后动脉P1段囊性动脉瘤，右侧大脑后动脉—后交通动脉囊性动脉瘤；右侧颈内动脉闭塞。

4.治疗

(1)治疗策略

弹簧圈单纯栓塞治疗。

(2)材料及药物

6F鞘管；

6F导引导管(Chaperon)；

0.inch导丝(Terumo)；

弹簧圈微导管(Echelon10)；

0.inch微导丝(TranscendPlatinum)；

三头Y型阀X1，普通Y型阀X2；

弹簧圈：Orbit2mm/6cm)，Hypersoft1.5mm/3cm、1.5mm/3cm，Micrusphere

4mm/7.5cm、3mm/5.4cm，Hydrosoft2mm/6cm、1.5mm/4cm；

法舒地尔；

肝素。

(3)治疗过程

气管插管全麻，右侧股动脉穿刺，置6F股动脉鞘管。全身肝素化。导引导管(6F

Chaperon)超选至右侧椎动脉近V3段，行旋转造影并三维重建，选择合适工作角度，并测量动脉瘤大小及远近段载瘤动脉直径。在路图下，将弹簧圈微导管(Echelon10，单弯塑形)在微导丝(TranscendPlatinum)导引下超选至大脑后动脉一后交通动脉动脉瘤瘤体内。

首先经微导管填入(Orbit2mm/6cm弹簧圈，成篮满意，后依次填入Hypersoft1.5mm/3cm、

1.5mm/3cm共2枚弹簧圈，造影提示动脉瘤瘤颈残留，后交通动脉通畅。再将微导管(Echelon10，直头)超选近端P1段动脉瘤，首先填入Micrusphere4mm/7.5cm弹簧圈，在瘤体内成篮满意，再依次填入Micrusphere3mm/5.4cm，Hydrosoft2mm/6cm、1.5mm/4cm共3枚弹簧圈，造影示瘤颈残留，载瘤动脉通畅(图14-2)。手术过程顺利，术后患者无新发神经系统阳性体征。术后3d顺利出院。

(4)术后治疗及随访

术后患者无新发神经系统阳性体征。查CT未见明显异常，于术后3d顺利出院。术后7个月脑血管造影随访，显示2枚动脉瘤均完全不显影，载瘤动脉通畅(图14-2F)。

图14-2大脑后动脉P1段动脉瘤术中及术后DSA影像

A，B：2枚动脉瘤先后行弹簧圈单纯栓塞；

C~E：术后即刻造影示动脉瘤瘤颈残留，载瘤动脉通畅；

F：术后7个月造影随访见2枚动脉瘤完全不显影，载瘤动脉保持通畅

病例2左侧大脑后动脉P2段夹层动脉瘤

1.临床表现

患者，39岁，男性，因反复头痛，行头颅MRI检查发现左侧大脑后动脉P2段动脉瘤。入院查体：神清语利，未及神经系统阳性体征。

2.影像学检查

MRI：头颅MRI示脑干左后侧环池内类圆形病灶，内见血液流空影。并见部分血栓影像头颅MRA示左侧大脑后动脉P2段动脉瘤(图14-3A、B)。

DSA：脑血管造影提示左侧大脑后动脉P2段不规则形夹层动脉瘤(图14-3C、D)。动脉瘤瘤体最大径16.8mm，瘤宽10.8mm，颈宽2.3mm，载瘤动脉直径近端1.5mm，远端1.1mm。

图14-3左侧大脑后动脉P2段夹层动脉瘤术前MRA及DSA影像

A：MRA示左侧大脑后动脉P2段动脉瘤；

B：MRI示左侧颞叶内侧及脑干旁团块状流空影；

C：正位造影动脉期显示左侧大脑后动脉P2段大型夹层动脉瘤；

D：正位造影动脉晚期见动脉瘤远端血管显影

3.诊断

左侧大脑后动脉P2段夹层动脉瘤。

4.治疗

(1)治疗策略

动脉瘤及载瘤动脉闭塞术。

(2)材料及药物

6F鞘管；

6F导引导管(Envoy)；

0.inch导丝(Terumo，Somerset，NJ)；

弹簧圈微导管(Echelon10)；

0.inch微导丝(TranscendPlatinum)；

普通Y型阀X2；

弹簧圈：MircoplexComplex12mm/37cm、10mm/30cm、8mm/25cm，MircoplexHelical7mm/30cmX2，6mm/20cm、4mm/10cmX2、3mm/10cm、2mm/6cm、2mm/8cm；

法舒地尔；

肝素；

造影剂。

(3)治疗过程

气管插管全麻，右侧股动脉穿刺，置6F股动脉鞘管。全身肝素化。导引导管(6FEnvoy)超选至右侧椎脉近V3段，行旋转造影并三维重建，选择合适工作角度，并测量动脉瘤大小及远近段载瘤血管直径。在路图下，微导管(Echelon10，直头)在微导丝(TranscendPlatinum)导引下缓慢超选至大脑后动脉动脉瘤瘤体内。

首先经微导管填入MircoplexComplex12mm/37cm弹簧圈，在瘤体内成篮满意，再依次填入MircoplexComplex10mm/30cm、8mm/25cm，

MircoplexHelical7mm/30cm、7mm/30cm、6mm/20cm，在瘤体内填塞满意，后继续填入MircoplexComplex4mm/10cm、4mm/10cm、3mm/10cm，Hydrocoil2mm/6cm，

MircoplexComplex2mm/8cm等共11枚弹簧圈(图14-4A，将瘤体及近侧载瘤动脉末端均致密填塞(图14-4B)。造影提示动脉瘤及载瘤动脉均不显影(图14-4C)，左侧大脑后动脉供血区由大脑中动脉软膜支侧支代偿可(图14-4D)。

(4)术后治疗及随访

术后第1天患者出现右侧视野部分缺损，查头颅MRI示左侧颞枕叶内侧脑梗死(图14-4E)。予法舒地尔解痉、阿司匹林活血及依达拉奉神经保护等治疗，术后患者临床症状逐步缓解。于术后5d转外院行康复治疗。

术后3个月患者视野缺损有所减轻。术后5个月造影复查提示动脉瘤及载瘤动脉远端完全不显影(图14-4F)。5年随访MRA显示动脉瘤完全不显影(图14-4G)。患者出院时mRs评分2分，术后3个月、5年复查时mRs评分为1分。

图14-4左侧大脑后动脉P2段夹层动脉瘤患者介入治疗术中及术后影像

A：弹簧圈栓塞瘤体；

B：弹簧圈闭塞瘤体及近端载瘤动脉残端；

C：术后即刻正位造影示动脉瘤及载瘤动脉致密闭塞；

D：左侧颈内动脉侧位造影静脉期可见大脑前动脉通过软膜血管对大脑后动脉有逆向充盈；

E：术后第1天MRIDWI见左侧颞叶内侧新鲜梗死灶；

F：术后5个月造影示动脉瘤完全不显影；

H：术后5年头颅MRA随访见动脉瘤完全不显影

病例3右侧大脑后动脉P1段动脉瘤

1.临床表现

患者，52岁，女性，因头痛查CTA见右侧大脑后动脉P1段动脉瘤。查体：神清语利，无神经系统阳性体征。

2.影像学检查

头颅CTA：右侧大脑后动脉P1段动脉瘤(图14-5A)。

DSA：脑血管造影见右侧大脑后动脉P1段夹层动脉瘤(图14-5B)。

3.诊断

右侧大脑后动脉P1段夹层动脉瘤。

图14-5右侧大脑后动脉P1段夹层动脉瘤患者术前CTA及DSA影像

A：CTA示右侧大脑后动脉动脉瘤；

B：脑血管造影示右侧大脑后动脉P1段夹层动脉瘤

4.治疗

(1)治疗策略

多支架辅助弹簧圈栓塞术。

(2)材料及药物

6F动脉鞘；

6F导引导管(Chaperon)；

0.inch导丝(Terumo，Somerset，NJ)；

弹簧圈微导管(Echelon10)；

支架微导管(Headway17)；

0.inch微导丝(TranscendPlatinum)；

三头Y型阀X1，普通Y型阀X2；

支架：LVISJr3.5mmX23mmX2枚；

弹簧圈：Presidio6mm/26cm、6mm/26cm，Microplex5mm/12cm；

造影剂；

肝素；

阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷(波立维)。

(3)手术过程

术前3d起口服阿司匹林(mg/d)、波立维(75mg/d)。气管插管全麻，右侧股动脉穿刺，置6F股动脉鞘管。全身肝素化。导引导管(6FChaperon)超选至左侧椎动脉近V3段，行旋转造影并三维重建，选择合适工作角度，并测量动脉瘤大小及远近段载瘤血管直径。

在路图下，支架导管(Headway17，单弯塑形)在微导丝(TranscendPlatinum)导引下缓慢超选至右侧大脑后动脉P2段，微导管(Echelon10，"S”形塑形)在微导丝(TranscendPlatinum)导引下超选至动脉瘤瘤体内。

首先经Echelon10微导管填入Presidio6mm/26cm弹簧圈，在瘤体内成篮，后将支架(LVISJr3.5mmX23mm)经支架微导管输送到位，固定推送杆，缓慢回撤支架导管顺利释放支架，支架打开满意，将首枚弹簧圈完全填塞出去(图14-6A)，再依次填入Presidio6mm/26cm和Miocroplex5mm/12cm各1枚弹簧圈。造影提示动脉瘤瘤腔仍显影(图14-6A)，再次植入第2枚支架(LVISJr3.5mmX23mm)，造影见动脉瘤瘤腔显影明显缩小，大脑后动脉通畅(图14-6C、D)。

(4)术后治疗及随访

术后予常规双联抗血小板治疗6周(阿司匹林mg/d，波立维75mg/d)，后改为单用阿司匹林mg/d。术后患者无新发神经系统阳性体征，3d后顺利出院。

术后1个月复查脑血管造影见动脉瘤瘤腔完全不显影，载瘤动脉通畅(图14-6F)。

图14-6右侧大脑后动脉P1段夹层动脉瘤介入治疗及随访

A：先填塞1枚弹簧圈，释放1枚LUISJr支架后造影；

B：填塞第2枚弹簧圈，造影见动脉瘤瘤腔仍明显显影；

C，D：术后即刻造影示第2枚LVISJr支架植入后瘤腔显影明显缩小；

E，F：术后1个月后造影随访见动脉瘤完全不显影载瘤动脉通畅

二、病例讨论

1.背景及诊断

大脑后动脉动脉瘤在颅内动脉瘤中少见，占全部颅内动脉瘤的0.7%~2.3%，大脑后动脉动脉瘤有一些特殊的病理学特征和特殊的临床表现使其与颅内其他部位的动脉瘤有明显的区别。

文献报道大脑后动脉动脉瘤多位于大脑后动脉近端(P1、P1-P2)，其中假性、夹层动脉瘤较其他部位更多见，外伤性及血流相关性动脉瘤高于其他部位动脉瘤。大脑后动脉动脉瘤多见于青年人，青年人外伤几率较高，颅内血管受伤几率相应增高。尽管文献报道有明确头部外伤史的大脑后动脉动脉瘤病例并不多，可能部分病例存在隐匿的外伤史。这与颅脑外伤后大脑前动脉邻近大脑镰部位发生假性动脉瘤的机制应该是一样的。

大脑后动脉从基底动脉末端发出，自脚间池向外、环绕大脑脚转向上至中脑外侧，绕中脑行走到小脑幕游离缘的后缘，沿颞叶钩回内侧和拼眠体压部之间向后走行于小脑幕上方，分出枕支和颞支，大脑后动脉不仅供应颞叶、枕叶、距状裂的皮质，也供应脑干和丘脑区域。在到达距状裂前延续为两大终末支。即距状裂支和顶枕支。大脑后动脉自幕下经小脑幕缘旁进入幕上，离小脑幕缘最近，提示大脑后动脉动脉瘤，尤其是假性动脉瘤与颅脑外伤后大脑后动脉与小脑幕缘的碰撞可能有关，锐利的硬脑膜缘可导致血管的拉伸、卡压或收缩而导致血管壁损伤。

大脑后动脉共分4段：大脑后动脉起点到后交通动脉之间为P1段，该段主要分支包括丘脑穿动脉和供应脑干的长、短旋动脉，偶尔也有脉络膜后动脉由此段发出，该支发出分支重要，治疗中应尽量保持血管通畅；从后交通动脉到中脑后缘之间(进入四叠体池之前)的一段称为P2段，该段又可被大脑脚后缘基本平分成相等的P2前段(P2a)和P2后段(P2b)，该段分支主要是供应海马、大脑脚的血管和脉络膜后内侧动脉，这些分支多从P2前段发出；从中脑后缘继续向后行走在四叠体池内的一段为P3段；距状沟内的终末支为P4段。大脑后动脉血流主要供给枕叶，病变时多表现为视觉障碍，可有双侧同向性偏盲、皮质性失明、视物模糊或不同程度视力下降。在前后脉络膜动脉之间、脉络膜前动脉和大脑后脉之间、大脑前动脉的胼胝体周围动脉和大脑后动脉的胼胝体压部动脉之间、大脑前、中动脉的皮质支与大脑后动脉之间都存在广泛的侧支吻合。

2.治疗方法

(1)血管内介入治疗

大脑后动脉动脉瘤首选介入治疗。大脑后动脉动脉瘤根据其部位不同，具体介入治疗策略也不同。对于P1段及P1-P2交界处的动脉瘤治疗，由于该段发出较多重要分支，若闭塞将发生严重并发症，因此栓塞动脉瘤并保持载瘤动脉通畅是主要目标，应单纯栓塞瘤腔，必要时采用支架辅助栓塞。P2段以远的大脑后动脉胚胎发育较晚，由来自后交通动脉远端供给胎儿中脑和间脑尾端的几个胚胎血管融合而成。胚胎6周时基底动脉形成，颈内动脉与大脑后动脉之间胚胎期的通道逐渐退化，大脑后动脉被后交通动脉分为P1段和P2段以远两部分。该部位动脉瘤以夹层或假性动脉瘤为主，单纯栓塞复发率高，闭塞动脉瘤和载瘤动脉是治疗P2段及P2段后夹层或假性动脉瘤的有效手段。而大脑后动脉远端分支与前循环有较多侧支循环建立，也使载瘤动脉闭塞变得可以耐受。由于血流通过脉络膜前动脉、大脑中动脉和大脑前动脉的软膜支对闭塞段以远血管建立侧支循环，降低了载瘤动脉闭塞对远端血供的影响，但仍应注意缺血性并发症的发生。

近年来。应用支架治疗大脑后动脉复杂动脉瘤的文献报道日渐增多，尤其是P1段动脉瘤建议选择支架辅助栓塞保留载瘤动脉，由于制作工艺及支架材质的改进，目前所用支架(包括Neuroform，Enterprise，Solitaire及LVIS等)金属网丝较细，动物实验及临床实践均显示其对血管壁及穿支动脉的影响微小，较以往的支架更适合在颅内小血管中应用。解剖研究也显示，P2段动脉直径平均为2.9mm，有允许血管内操作的空间。这为大脑后动脉支架置入提供了可行性，而且文献报道的临床结果也支持支架的应用。

(2)外科治疗

因大脑后动脉动脉瘤的位置深在，周边结构重要复杂，开颅手术治疗难度及风险均较大。位于大脑后动脉起始部(P1或P1-P2交界处)的动脉瘤，可以经翼点入路和颞下入路、翼点入路可以早期控制和分离基底动脉、后交通动脉和P1段起始部，能清楚看到对侧大脑后动脉并可以暂时夹闭；而颞下入路的优点是可以暴露那些从大脑后动脉后段发出的丘脑穿支、大脑脚穿支等重要血管，因为这些血管在术中必须保留。P2段动脉瘤由于靠近大脑脚，手术入路较困难。多采取经翼点入路和颞下入路，或联合颞下、翼点入路。当以颞下入路切开时，为了改善暴露和减少颞叶脑组织牵拉，必须切除一小部分海马旁回组织。如果牵拉得比较厉害，可能术后脑组织肿胀而导致优势语言半球的一些特定症状。切除一小部分颞叶前部对避免损伤Laube静脉和减少颞叶牵拉也是有帮助的。如果P2后半段在MRI冠状位上显示位置较高，则任何入路都几乎无法进入，有人建议采用经枕部脑半球间入路。对于P3段动脉瘤，由于P3段位于胼胝体压部，且靠近海马回和扣带回的交界处，因此首选经枕部半球间小脑幕入路。

一般认为大脑后动脉囊状动脉瘤手术效果相当好，因为可以相对容易地分离出瘤体、分支血管和穿通支。由于大部分大脑后动脉动脉瘤属于梭形动脉瘤或巨大型动脉瘤，手术夹闭成功率很低，需要用孤立术或动脉瘤载瘤血管近端结扎。在选择孤立术还是近端结扎之前，要看有没有重要的分支或穿支从要孤立的那一段发出。在最终决定夹闭的位置之前，必须看清丘脑后穿支、丘脑膝状体动脉、大脑脚穿支的位置。随着介入治疗的发展，这一部位动脉瘤的外科手术治疗会越来越少。

(3)常见并发症

1)脑梗死：载瘤动脉闭塞患者有一定的概率发生脑梗死，可能是载瘤动脉闭塞导致的远端血管供血区梗死，或大脑后动脉穿支闭塞导致脑梗死。

2)动脉瘤复发：常见单纯栓塞和支架辅助栓塞的病例可能复发，行载瘤动脉闭塞的大脑后动脉动脉瘤也有较低的复发可能。

三、策略选择及实施要点

1.策略选择

大脑后动脉囊性动脉瘤主要以瘤腔栓塞为主，对于近段(P1或P1-P2交界处)动脉瘤，无论囊性还是夹层，保持载瘤动脉通畅是主要目标，必要时可采用球囊或支架等辅助技术。对于P2段以远的夹层动脉瘤，以动脉瘤及载瘤动脉闭塞为主。

2.技术要点

(1)载瘤动脉闭塞

尽管闭塞载瘤动脉理论上可以完全杜绝动脉瘤的再出血，但大脑后动脉动脉瘤在载瘤动脉闭塞后仍有再通的危险。再通可能是因为瘤腔内血栓在术后溶解导致弹簧圈松动，也可能是动脉瘤体受血流冲击扩大复发。因此，闭塞载瘤动脉时一定要闭塞一段正常的血管管腔，以保证弹簧圈在稳定的管腔里切实闭塞。鉴于再通后动脉瘤存在出血风险。需要对闭塞载瘤动脉的大脑后动脉动脉瘤进行规范随访，以早期发现再通，及时处理。

(2)支架辅助栓塞

在支架治疗的策略方面，建议采用支架后释放或半释放技术，即在载瘤动脉预置支架导管，先部分填塞或完全填塞动脉瘤后，再释放支架，利用支架将突入载瘤动脉内的弹簧圈压入动脉瘤瘤颈。该技术首先可保护载瘤动脉通畅；其次可提高动脉瘤瘤颈的金属覆盖率，达到瘤颈塑形目的；再者可利用支架对可能存在的载瘤动脉管壁病变进行加固治疗。对于夹层或假性动脉瘤，重叠多支架技术的应用将进一步避免动脉瘤的复发并促进动脉瘤的愈合。

此外，夹层动脉瘤的转归与囊性动脉瘤的转归完全不同，治疗预后难以预测。支架治疗后动脉瘤依然有可能发生瘤腔再通，而复发就有再出血的危险。因此，对于采用重建性技术治疗的大脑后动脉动脉瘤，应定期影像随访以发现早期复发并积极再治疗。

3.注意事项

(1)载瘤动脉闭塞策略

为降低动脉瘤复发风险，术中需要把动脉瘤瘤腔和近侧载瘤动脉末端正常管腔同时闭塞，而不是仅闭塞载瘤动脉。大脑后动脉近端重要穿支较多，如闭塞可导致严重功能障碍，故尽量避免行载瘤动脉闭塞治疗。施行载瘤动脉闭塞时，正常血管的闭塞段尽量短，以减少对穿支的影响。

(2)支架辅助栓塞策略

在支架辅助栓塞治疗时，采用半释放技术可提高动脉瘤栓塞致密度，必要时可行双支架增加血流重建效果，以促进动脉瘤长期愈合。

(3)致密栓塞

无论什么栓塞策略，尽量提高动脉瘤栓塞致密度。目前公认水凝胶弹簧圈可以提高动脉的致密栓塞率，并降低复发率，对于破裂动脉瘤推荐使用。

(4)早期随访

大脑后动脉动脉瘤介入治疗后仍然有复发风险，因此定期造影复查非常重要。结合本中心的经验及复习文献的结果，建议在术后3个月进行MRA复查，术后6个月首次造影复查，之后每年定期MRA复查。

(赵瑞黄清海)

往期回顾

第一章

颅内动脉瘤的诊断及自然病史

第二章

颅内动脉瘤介入治疗的评价

第三章

颅内动脉瘤介入治疗围手术期药物治疗选择（上）

第三章

颅内动脉瘤介入治疗围手术期药物治疗选择（下）

第四章

颅内动脉瘤介入治疗常用技术

第五章

颅内动脉瘤介入治疗常见并发症及处理

经典病例：载瘤动脉闭塞、支架辅助栓塞治疗海绵窦段巨大动脉瘤二例

血流导向装置Tubridge治疗海绵窦段巨大动脉瘤二例

颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤治疗病例讨论、策略选择及实施要点

颈内动脉一脉络膜前动脉动脉瘤一例

颈内动脉分叉部动脉瘤二例

大脑前动脉A1段动脉瘤二例

前交通动脉动脉瘤四例

大脑前动脉末梢动脉瘤

大脑中动脉M1段动脉瘤

大脑中动脉分叉部动脉瘤

基底动脉尖动脉瘤

基底动脉——小脑上动脉动脉瘤

血泡样动脉瘤

值得信赖–国产弹簧圈临床应用初步经验分享

长按