病例分享立体定向穿刺引流术成功治疗脑

病史简介

患者：男，54岁，因“左侧肢体麻痹不利伴神志不清1天”入院，急诊CT检查提示“脑桥出血破入脑室”，急诊以“原发性脑干出血”收入重症监护病房。

入院查体：血压/95mmHg，昏迷，气管插管，呼吸机辅助呼吸，GCS=1+T+2，双侧瞳孔等大等圆约3.5mm，对光反射迟钝，双侧巴氏征阳性。

辅助检查：CT：小脑、脑干后部血肿，破入第四脑室及两侧侧脑室后角。按多田氏公式计算血肿量（体积=π/6×长×宽×层面数×层厚）约为20ml（图1）。

图1.入院CT检查示桥脑出血，血肿约20ml。

入院时因病情危重，暂予保守对症治疗。至入院第3天，病情尚稳定，家属希望手术再请神经外科立体定向组会诊，会诊意见认为可行立体定向血肿穿刺引流，并告知手术风险及预后等。家属经协商后决定手术，于入院第4天在全麻下行立体定向血肿穿刺引流术（图2，视频1）。

图2.术前CT，血肿大小基本同术前。

手术计划：CT三维图像评估血肿长轴，入颅点选择右枕下中线旁，靶点距离长轴最远端10mm（图3）。

图3.立体定向手术计划。

术中所见（视频2）：术中抽出血肿约15ml并血肿腔灌洗。术后动态复查CT评估血肿残余量及脑室扩张情况（图4，图5），分别于术后第1、3天予3万单位尿激酶灌注溶血。术后第4天复查CT示血肿排空满意，脑室无扩张（图6），予拔管引流管并暂停镇静药。随后患者呼之能应，点头或摇头配合，右侧肢体遵嘱能动，术后第11天转回普通病房，术后2周病情稳定（视频3），转康复治疗。

图4.术后当天复查CT，示血肿明显缩小。

图5.术后第二天复查CT，示血肿进一步减少。

图6.术后第4天CT，显示血肿排空良好，脑室大小正常。

精彩点评

原发性脑干出血是一种特殊类型的脑出血，多数与高血压病有关，占所有颅内出血的5-10%，其中桥脑出血约占90%。具有发病急、迅速恶化、并发症多、预后差等临床特点，病死率约30-90%。

原发性脑干出血导致的神经功能损害主要有两方面：

（1）血肿挤压造成的扭曲、撕裂、移位等原发性损伤；

（2）脑脊液循环受阻、血肿分解代谢产物毒性所致的脑干水肿、缺血、颅内高压等继发性损伤。

国内报道80例脑干出血的保守结果：血肿量5.1~10ml病死率76%，大于10ml的7例全部死亡。理论上清除血肿有益于减轻脑干的继发性损害，但是缺乏有力的临床研究证据，Fewel等人发表于年的综述分析了9个关于自发性脑出血治疗措施的临床随机对照研究，认为原发性脑干出血行手术清除并无获益。鉴于出血部位特殊，手术难度、风险极大，成功率低。既往研究认为手术的治疗价值有限，总体倾向于保守治疗。

李浩等在病例对照研究中，采用分层分析的方法发现，保守与手术的死亡率虽无明显差异（P0.05），但小血肿组的死亡率低于大血肿组，大血肿组的手术死亡率（18.2%）则明显低于保守（75.0%），两个差异均有统计学意义（P0.05）。有学者分析认为，既往的研究在病例选择上存在明显偏倚，病情重、出血量大的病例常选择手术，而病情轻、出血量小的病例则多选择保守，从而得出保守治疗较手术治疗预后好的结论。

近年来，随着精准外科（立体定向、导航）、显微外科、神经内镜等微创技术的提高，许多学者尝试用各种方法降低脑干出血患者的病死率。医院李国平等对21例高血压性脑干出血患者，在术中神经电生理监测下行显微手术清除血肿，无手术相关的死亡。术后11例患者神经功能障碍改善，5例症状加重持续昏迷，5例死亡。术后随访6～18个月，9例生活基本自理，7例长期卧床。Hara等回顾性分析37例原发性桥脑出血的病人，比较手术和保守治疗对神经功能恢复的影响：手术组18例行立体定向血肿穿刺引流术，保守组19例。于发病后3个月比较两组意识恢复情况，结果显示，手术组72.2%明显改善（13/18），而保守组仅有42.1%（8/19），并且手术组的肢体偏瘫情况也有明显改善，差异有统计学意义（P0.05）。Hara等认为，立体定向穿刺引流能显著改善原发性桥脑出血的预后。

立体定向技术具有如下优势：

（1）术前精准设计穿刺路径，避开脑干重要传导束和核团，损伤最小；

（2）三维评估血肿空间形态，沿血肿长轴排空与引流，清除效率高；

（3）同样也能兼顾解除脑积水及颅内高压；

（4）与开颅显微手术或内镜比较，更加微创、且操作简单、手术时间短。本例患者行立体定向穿刺引流，采用无伪影固定钉，CT后颅窝结构显示清晰，路径设计精准，术后第4天神志转清，效果明显。

原发性脑干出血常常病情危重，手术耐受性差，死亡率高。采用微创技术，因地制宜开展外科治疗是值得研究的方向。基于立体定向技术的特点，我们认为原发性脑干出血的手术指征：

（1）血肿量5ml以上且偏向一侧或脑干背侧；

（2）有明显的意识障碍或进行性加重；

（3）破入脑室、伴有脑脊液循环受阻；

（4）家属有强烈的手术意愿。

禁忌症：

（1）意识障碍与神经受损体征较轻者；

（2）双瞳散大，血压下降、心跳不稳定等脑干功能衰竭征象者；

（3）其它不宜手术的情况。

近年来，浙江大医院神经外科对脑干、丘脑等深部复杂性自发性高血压脑出血病人，采用立体定向穿刺技术，优化穿刺点及工作通道，特别对有些不规则形状的出血采用双通道多靶点技术，明显提高了治疗效果，已成功治疗好多例重症脑干出血病人，值得进一步研究和总结。随着精准、微创技术的发展，原发性脑干出血由过去的保守治疗占主导，将逐渐向保守、手术治疗综合应用，并朝向个体化治疗的方向发展。

张建民主任

刘凤强教授

浙江大医院神经外科

参考文献

TakeuchiS,SuzukiG,TakasatoY,etal.Prognosticfactorsinpatientswithprimarybrainstemhemorrhage.ClinNeurolNeurosurg.Jun;(6):-5.

JangJH,SongYG,KimYZ.Predictorsof30-daymortalityand90-dayfunctionalrecoveryafterprimarypontinehemorrhage.JKoreanMedSci,,26(1):-.

陈立华，魏群，徐如祥等，原发性高血压脑干出血的微创手术治疗，临床神经外科杂志，，12（5）：-.

曹雄彬匡良洪宫丽等，80例原发性脑干出血的临床与预后分析，卒中与神经疾病，21（1）：43-45

NishizakiT,IkedaN,NakanoS,etal.Factorsdeterminingtheout