咳嗽咳痰还胸痛万万没想到的咳嗽病因

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病例分享社区获得性肺炎？

患者孙某某，女，28岁，因咳嗽、咳痰、胸痛伴发热2周入院，无盗汗，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无头昏头痛，起病后患者在药店自备阿莫西林及尼美舒利口服，症状无明显改善，起病2周，医院进行系统检查。既往体健，否认「肝炎」「结核」等传染病史，否认重大外伤手术史，否认药物过敏史及输血史。

查体：体温39.2℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压/60mmHg，神清合作，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及细湿性啰音，心率次/分，律齐，无杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

入院诊断：社区获得性肺炎可能。

入院后查胸片示左下肺感染。腹部彩超未见异常，心电图示窦性心动过速，血常规示白细胞计数及中性粒细胞计数均升高，降钙素原升高，C反应蛋白升高，血沉增快。

肝肾功能、血脂、凝血功能、血糖、输血前全套未见异常，大小便常规正常。痰培养及血培养均未见致病菌。予以头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗后，患者症状无明显缓解。

72小时后患者仍高热，咳白粘痰，无痰中带血，复查胸片提示左下肺感染灶较前进展，建议完善肺部CT检查。

进一步完善肺部CT，考虑左下肺团块状阴影性质待定，左肺门及纵隔淋巴结肿大。

左下肺团块状阴影是脓肿？是结核？还是肿瘤？

在明确病因前，让我们先来了解下这些疾病的区别。

第一，肺脓肿，起病急，中毒症状严重，多有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等。影像学可见均匀大片炎性阴影，可有一个或多发的含气液平的空洞。血常规检查可发现白细胞和中性粒细胞增多。纤维支气管镜有助于明确病因和病原学诊断，并可用于治疗。

第二，肺结核，多见于儿童、青年，多有发热、盗汗等结核中毒症状，病灶多发于结核好发部位，如肺上叶尖后段和下叶背段，病灶边界清楚，密度高，有时含有钙化点，周围有纤维结节状病灶，结核菌素试验常为阳性，抗结核治疗有效。

第三，肺癌，多有长期吸烟史，表现为刺激性干咳，痰中带血，胸痛和消瘦等症状，胸部X线或CT表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺，切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞，内壁凹凸不平，结合支气管镜，痰脱落细胞检查可以鉴别。

于是进一步完善PPD试验、结核抗体、血沉、结核γ-干扰素释放试验，结果显示均为阴性。多次痰找抗酸杆菌均为阴性，结合胸片及肺部CT，考虑肺结核可能性不大。

完善肿瘤标志物检查，包括癌胚抗原（CEA）、神经特异性烯醇酶（NSE）、cyfra21-1（细胞角蛋白19片段）、胃泌素释放肽前体（ProGRP）均正常。

为了区别肺脓肿和肺癌，完善了纤维支气管镜，支气管镜未发现明显肿块，镜下见左肺下叶支气管粘膜充血水肿明显，灌洗物考虑炎性为主，未见肿瘤细胞。

元凶毕露万万没有想到的咳嗽病因

入院一周，患者症状依旧没有得到有效改善。全院会诊，建议进一步完善头部和腹部检查，排除肺部转移瘤可能。

于是进一步完善头部CT和全腹部CT未见异常，考虑患者除了肺部体征之外，并无其他特殊不适，肺外恶性肿瘤依据不足。

科室疑难病例讨论，有人提出了，是不是风湿免疫疾病所致？检查结果提示：患者血清IgG升高，类风湿因子、狼疮细胞、抗核抗体均为阴性。血清蛋白电泳未见异常。

虽然完善了很多检查，但孙某某左下肺团块状阴影性质还是不明。

在我们的建议下，患者及家属同意行肺肿块穿刺活检，于是我们通过CT定位，行经皮肺穿刺活检，结果活检结果提示为淋巴瘤样肉芽肿，至此，真凶终于原形毕露。

知识拓展什么是淋巴瘤样肉芽肿？

查阅相关资料，国内外虽然均有淋巴瘤样肉芽肿的报道，但是在临床上还是非常罕见。

淋巴瘤样肉芽肿是血管炎和肉芽肿反应的一种少见类型。本病的特征是各种组织均发生血管营养性、血管破坏性病变和肉芽肿反应，并伴以广泛的非典型性淋巴增殖性浸润，主要累及肺脏，也可累及肺外组织。它在组织病理上具有与韦格内肉芽肿(Wegener肉芽肿)和非典型性淋巴瘤相似的几种特征。

淋巴瘤样肉芽肿主要表现为坏死性肉芽肿和坏死性血管炎伴异形淋巴样细胞浸润，部分最后发展为淋巴瘤，有人认为是淋巴瘤的变形。

从组织病理上看，既有血管炎改变，又有肉芽肿反应，这些改变符合变态反应。从而推测淋巴瘤样肉芽肿可能是一种伴有变态反应的肿瘤性疾病，伴有的变态反应可能是针对尚未证实的一种肿瘤抗原的抗原抗体反应。部分患者在病程中检出EB病毒感染的证据，嗜异性凝集试验阳性，故提示病毒可能参与其发病过程。

淋巴瘤样肉芽肿预后不良，患者多死于肺部病变和中枢神经系统病变。一旦神经系统受累，其病死率高达80%以上。若在病程早期用激素和免疫抑制剂治疗，则可使部分患者的症状获得较长期的缓解。

有12%病人发展为恶性淋巴瘤。死亡率为60%，通常在出现症状14个月内死于泛发性肺部病变和继发感染。1/4患者可带病生存，中数生存期约2年。临床上肺部双侧病变、伴神经系统损害，病理上以不典型淋巴细胞为主者，预后均差。

编辑：王妍

呼吸君

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