脑干海绵状血管瘤切除术中国医大一院佟

脑干海绵状血管瘤(BrainstemCavernousMalformation,BSCM)是预后最差的颅内海绵状血管瘤，年出血率为4.6%，再出血间隔为3天-个月。虽然BSCM再出血的患者预后不佳，但外科手术切除BSCM的风险也不容忽视。

大约50%的BSCM患者可以从外科手术中获益。获益的关键在于：病例选择、手术入路、显微外科手术技术、保护伴发静脉、术中电生理监测、术后随访等。

BSCM手术的目的：预防复发脑干出血。

BSCM的手术时机：出血后一个月。

BSCM手术治愈率：85%

BSCM的手术指证

1.　　病灶位于外科手术可以到达的部位；

2.　　外生性病灶；

3.　　复发出血，进行性神经功能障碍；

4.复发出血，突破病灶原有边界；

5.　　病灶内出血，伴占位效应。

BSCM的手术入路

切除BSCM的手术入路众多

选择手术入路的基本原则是：尽量减少对脑干内神经核团、神经纤维束、颅神经的损伤。

显微外科手术技术

锐性解剖病灶；

分块解除病灶；

保留伴发静脉；

避免使用静止的自动牵开器，用电凝和显微剪刀轮流动态牵开。

保留伴发静脉：

所有病例术中确认均伴发静脉，均应保留这些静脉；

27.7%的病例术前MRI可见静脉成分。

选择观察BSCM的原因

1.临床表现不明显；

2.病灶小、深在、难以到达；

3.病灶位于四脑室底、中线、无症状。

术后随访

术后三年内每年复查MRI，以后每3-4年复查MRI。

典型病例

中年，男性

突发复视一个月

左侧外展神经完全瘫痪

左侧桥脑和桥脑延髓交界海绵状血管瘤伴出血

T1WI桥脑层面

T1WI延髓层面

T2WI桥脑层面

T2WI延髓层面

DWI

SWI

海绵状血管瘤位于：左侧桥脑下部，稍累及延髓

通过左侧侧方入路，切开桥小脑下脚的纤维，可以较安全地到达病灶

我们计划采用左侧远外侧入路(farlateralapproach)，由左下外方，经过面、听神经和末组颅神经的间隙进入，切除位于左侧桥脑下部的海绵状血管瘤

左侧头颈交界“S”形皮肤切口线

术中电生理监测：SEP，MEP，面神经，副神经，迷走神经

经过气管插管将监测电极放置在声带处，监测迷走神经

分三层解剖枕部肌肉：头夹肌，半棘肌，最长肌，上斜肌，下斜肌，大直肌，小直肌（椎动脉三角）

显露枕骨、乳突、枕骨大孔、椎动脉V3段、寰椎后弓

做枕骨骨瓣，打开枕骨大孔，显露乙状窦

打开硬脑膜，显露小脑、延髓、面、听神经、末组颅神经、椎动脉V4段、桥脑

经颅神经间隙进入，到达左侧桥脑下部

远外侧入路可以获得平行于斜坡的视角，由下外侧进入，到达桥脑和延髓

术中确认左侧小脑前下动脉和内听道背侧的硬脑膜粘连，移动困难

难以经过面、听神经和舌咽神经之间的间隙到达桥脑

透过末组颅神经之间的间隙观察桥脑延髓沟

左侧桥脑下部稍肿胀，色暗

经过迷走神经和副神经的间隙进入，切开左侧桥脑下部，确认黑色陈旧血块

确认含铁血黄素沉积

切除的海绵状血管瘤和血块

病灶外观为灰褐紫色，表面呈桑球状，剖面呈海绵状

管腔较大，壁薄厚不均的血管，血管壁由单层内皮细胞组成，缺少肌层和弹力层，管腔内充满血液，可见陈旧血栓

切除病灶后的白色桥脑组织

术中电生理监测，未见异常：SEP，MEP，面神经，副神经，迷走神经

术后3DCT显示术中切除枕骨的范围和复位的骨瓣

T1WI桥脑层面（术后一周）

T1WI延髓层面（术后一周）

T2WI桥脑层面（术后一周）

T2WI延髓层面（术后一周）

T1WI矢状位（术后一周）

术后一周MRI显示病灶完全切除，桥脑和延髓保护良好

术后患者未见新增的神经系统症状体征，左侧外展神经瘫痪同术前，顺利出院。

计划术后三年内每年复查MRI，以后每3-4年复查MRI。

总结：

50%的脑干海绵状血管瘤患者可以从外科手术中获益；

外科手术使患者获益的关键在于：

选择合适的手术入路；

熟练的显微外科手术技术；

保护脑组织、颅神经、椎基底动脉及其分支、海绵状血管瘤伴发静脉、颅骨、枕部肌肉；

术中电生理监测；

定期术后随访。

佟志勇教授

中国医大一院神经外科副主任

学术兼职：

国家卫计委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会副主任委员

国家卫计委脑卒中防治中青年专家委员会常务委员

中华医学会神经外科分会脑血管学组委员

中国医师协会神经外科医师分会脑血管病专家委员会委员

中华医学会老年医学分会脑血管病分会委员

AANS美国神经外科医师协会会员

美国神经外科医师协会脑血管学组会员

重要教育和工作经历：

年开始从事神经外科工作，年开始专门从事脑血管病外科工作。

曾赴美国哈佛大学医学院附属麻省总院神经外科神经血管病中心，日本札幌医科大学医学部神经外科留学。

实战系列连载

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