问答345继发闭经的诊断流程和处理解析

秋月清澈

以下这个病例目前考虑什么疾病，如何治疗呢？

患者41岁，闭经3年。期间曾口服1次克龄蒙，有出血，后服中药调理，至今未来月经。

体质指数：24kg/m2，血糖、肝功、肾功、甲功均正常。

超声检查：子宫内膜3mm，余未见异常；AMH：1.68；性激素检查：FSH6.5mIU/ml，LH4.7mIU/ml，E2：29.16pg/ml，P0.05ng/ml，T0.ng/ml（正常值为0.-0.），PRL17.07ng/ml。

妇科检查，未见明显异常。

太原市妇幼保健院李艳医生

在回答这个问题以前，首先来了解排卵障碍的分类

世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我们将这一分类法延伸，但前提需要排除妊娠、性发育异常、下生殖道及子宫性闭经，排除这些问题后再来以孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗也是非常清晰明了。

I型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，有的专家把其称为非高促性腺激素性闭经，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

II型：促性腺激素水平正常或升高，但有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、甲状腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。

III型：高促性腺激素性性腺功能低下，包括卵巢早衰及绝经。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

高催乳素血症应该划分到哪一型中呢？因为催乳素升高以后，会作用于下丘脑，影响GnRH的释放，直接作用于卵巢，抑制卵泡的发育，影响雌激素的生成，所以高催乳素血症对于月经的影响由轻到重是黄体功能不足、稀发排卵、无排卵、低促性腺激素性闭经。根据以上情况，高催乳素血症如果表现为低促性腺激素性闭经，则划分为I型中，此时孕激素试验阴性即无撤退性出血。如果为稀发排卵或无排卵则划分为II型中，此时孕激素试验阳性，撤退后有出血。也有的专家建议把高催乳素血症引起的月经紊乱划分为排卵障碍第IV型，因为高催乳素血症治疗时不需要雌激素，也不需要孕激素，是需要使用多巴胺受体激动剂来治疗的。从中可以看出，只有排卵障碍II型孕激素试验阳性，表明有生理剂量的雌激素，而I型和III均为孕激素试验阴性，表明缺乏生理剂量的雌激素。

I型和III型排卵障碍为低雌激素性闭经，孕激素试验阴性，即无撤退性出血。因为雌激素低，就不能诱发排卵，没有排卵，就没有孕激素产生，此时雌激素及孕激素都缺乏了。也就是说I型和III型排卵障碍的患者就不会有不规则出血或使用孕激素没有撤退性出血。妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素。

II型排卵障碍多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、部分的甲状腺功能异常、肾上腺疾病、高催乳素血症等疾病。此型黄体酮撤退试验阳性即撤退后有出血，说明患者体内有生理剂量的雌激素，患者是因为稀发排卵或无排卵导致的停经，没有排卵，就没有孕激素的产生，定期补充孕激素即可。另外高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗；而甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍则需要治疗原发疾病。

太原市妇幼保健院李艳医生

为了方便大家理解，以下是我总结的可以看做孕激素种类

第一类是口服的孕激素：黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：黄体酮~mg/天，甲羟孕酮5~10mg/天，地屈孕酮10~20mg/天；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3~5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0；

第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期；

第三类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。

太原市妇幼保健院李艳医生

对于继发闭经的患者，首先我们需要做孕激素试验来判定其为哪一型，同时结合性激素，当确定划分到哪一型后，再根据型别给予对症治疗。

（1）如果孕激素试验阴性，考虑此时：①妊娠；②缺乏生理剂量的雌激素；③子宫性原因。在排除妊娠后，需要进行雌孕激素试验，先补充雌激素28天，后12-14天同时补充孕激素，停药观察。如果患者有撤退性出血，表明患者子宫正常，是因为缺乏生理剂量的雌激素导致的闭经，即发生了低雌激素性闭经，此型见于I型和III型的排卵障碍性疾病，同时再结合性激素，确定为哪一型别的排卵障碍；如果无撤退性出血，则为子宫性原因。

（2）如果孕激素试验阳性，则考虑为II型排卵障碍性疾病。

这样通过以上试验就可以鉴别出继发性闭经的类型。其中I型和III型排卵障碍需要补充雌孕激素（分来月经方案和不来月经方案）；II型排卵障碍则需要定期补充孕激素即可

太原市妇幼保健院李艳医生

我们了解了以上知识后，下面来分析此病例。

患者41岁，闭经3年，期间曾口服1次克龄蒙，有出血；超声检查：子宫内膜3mm；AMH：1.68；性激素检查：FSH：6.5mIU/ml，LH4.7mIU/ml，E2：29.16pg/ml。

患者闭经3年，41岁，很多人根据年龄认为此患者为早发性卵巢功能不全，但是我们需要根据闭经流程进行，不能想当然。

患者期间曾使用克龄蒙有出血，已排除子宫性闭经；从化验单及AMH值来看，又可排除III型排卵障碍，目前患者诊断集中在为I型排卵障碍还是II型排卵障碍呢？此时需要做孕激素试验，在临床上很多医生看到子宫内膜比较薄，或者雌激素比较低，就认为不使用孕激素试验，不会出血。

据有关研究：对例闭经患者的孕激素撤退性出血分析，根据ROC曲线计算，内膜0.5cm预测孕激素撤退性出血的阳性预测值为67.0%，阴性预测值为46.6%，E.4pmol/L预测孕激素出现撤退性出血的阳性预测值为70.0%，阴性预测值为62.0%，内膜0.5cm及以下者孕激素撤退出血阳性者18例（40.0%），E.4pmol/L以下者孕激素撤退出血阳性者21例（42.0%）。所以说无论是雌激素水平或超声报告的子宫内膜厚度只供我们对病情的总体评估，对于停经或闭经的患者都需要进行孕激素撤退试验

如果孕激素试验阳性，则为II型排卵障碍，表明患者不缺乏生理剂量雌激素，不来月经是因为无排卵导致的，需要定期补充孕激素即可，可以使用口服孕激素或宫内放置曼月乐；如果孕激素试验阴性，表明患者缺乏生理剂量雌激素，此时应该划分在I型排卵障碍中，患者即缺乏雌激素又缺乏孕激素，故即需要补充雌激素，又要补充孕激素，常使用人工周期治疗，复方制剂克龄蒙或芬吗通。如果考虑为I型排卵障碍，患者需要做头颅核磁来排除颅内占位性病变的可能。

太原市妇幼保健院李艳医生

所以如果能够很好掌握排卵障碍的分型，也能够熟练掌握上述的方法，那大家基本上就可以治疗大部分与月经相关的疾病了。

参考文献：

高凤霞,郁琦,甑璟然,等.闭经患者孕激素撤退性出血例临床分析.生殖医学杂志.，（07）:-

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