医生专栏自身免疫性疾病大全

一、自身免疫病的概念

健康个体的正常免疫调节功能会将自身耐受和自身免疫协调在一个相辅相成的合理水平上，当某种原因使自身免疫应答过分强烈时也会导致相应的组织器官损伤成功能障碍，这种病理状态称为自身免疫病。

自身抗体：机体B细胞受激活（刺激）条件下，对自身组织成份的抗体

二、自身免疫病的特点

1、患者血液中可检出高滴度的自身抗体，和（或）与自身组织成份起反应的致敏淋巴细胞。

2、患者组织器官的病理特征为免疫炎性并且损伤的范围与自身抗体或致敏淋巴细胞针对的抗原成份相对应

3、用相同抗原在某些实验动物中可复制出相应的疾病模型并能通过自身抗体或相应致敏淋巴细胞使疾病在同系动物间转移

以上为自身免疫病的三个基本特点，也是确定自身免疫疾病的三个基本条件，自身免疫病还有以下特点

4、多数病因不明，常呈自发性特发性，

5、病程一般较长，多呈反复发作或慢性迁延的过程

6、有遗传倾向

7、发病的性别与年龄倾向于女性男性,老年青少年

8、多数患者可查到抗核抗体

9、易伴发免疫缺陷病或恶性肿瘤

三、发病机制

1、自身抗原的释放

2、自身组织的改变

3、共同抗原的诱导

4、先天易感性

5、多克隆B细胞活化

6、免疫调节失常

四、自身免疫病的分类

常用方法有两种

1、按发病部位和解剖系统分为

A结缔组织病

B消化系统病

C内分泌病等

2、按病变组织的涉及范围分器官特异性和非器官特异性

五、自身抗体的临床应用

1、协助自身免疫疾病的诊断2、协助判断病情、疗效、及预后

3、协助进行不同疾病的鉴别诊断4、用于各类疾病的免疫病例机制研究及流行病学的调研

六、自身抗体的检测及临床意义

（一）、抗核抗体

ANA包含一组自身抗体。在自身免疫性疾病中，细胞核常成为自身免疫反应的靶子。ANA主要是指对核内成分所产生的抗体，此外也包括对核内成分相同的物质所产生的抗体。所以，ANA是抗核酸抗体和抗核蛋白抗体的总称。通常是7sIgG，但也可以是19sIgM。

抗核抗体的核型：ANA的核型有一些临床参考价值。某种核型可能伴有某种特定的ANA和风湿病，但这种关联是不可靠的，况且当血清中含有多种抗体时，随血清稀释度不同，可能会表现不同核型。核型的价值大部分被测定特异抗体所代替。间接免疫荧光抗核抗体（IFANA）检测的核型与临床意义见附表。

临床意义：它可在许多风湿病患者的血清中检出，也可以在健康老年人、感染性疾病、慢性肝病、原发性肺纤维化、肿瘤等，缺乏特异性。甚至服用某些药物如普鲁卡因酰胺、肼苯哒嗪、苯妥英钠、异烟肼等均可出现ANA阳性。约99%的活动期SLE病人ANA阳性，但它的特异性差。在非狼疮性结缔组织病中，ANA阳性率为50%，即使在健康献血者中，偶尔也可检出ANA。所以ANA阳性本身不能确诊任何疾病，但ANA阳性且伴有特征性狼疮症状则支持狼疮诊断。ANA阴性几乎可除外SLE的诊断。但应注意有5%的SLE病人ANA可为阴性，这其中大部分为抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性，因为测定ANA通常用鼠肝或鼠肾做底物，而这些组织核内含SSA、SSB、Jo-1、rRNP抗原相对较少，所以不易测出其相应抗体。可加做人喉癌上皮细胞为底物的方法进行检测。ANA作为自身免疫性结缔组织疾病的筛选试验必须强调中高滴度。一般滴度在1：40以上应考虑结缔组织病可能。

ANA对SLE的诊断有帮助，但对预后和疗效观察的意义人们的意见不尽一致。一般认为ANA在狼疮活动期阳性率和滴度均增高，在缓解期阳性率和滴度均减低。

（二）、抗DNA抗体

有的ANA可以作为一种疾病的标记，有两大组血清抗DNA抗体与结缔组织病的发病机制及临床表现有关。(1)抗ds-DNA抗体：即抗双链（天然）DNA抗体。高浓度的抗ds-DNA抗体几乎仅见于SLE，且与疾病活动度、特别是与活动性狼疮性肾炎密切相关。在SLE缓解期抗DNA抗体可转阴或滴度减低，因此单次测定结果阴性，不能除外SLE；(2)抗ss-DNA抗体：即抗单链（变性）DNA抗体。它不仅存在于SLE病人中，也可以存在于非SLE的其他疾病中，包括炎症性疾病、慢性活动性肝炎、药物性SLE、硬皮病等。虽然它在致病性方面与抗ds-DNA相同，但特异性差，对SLE诊断价值较小。

（三）抗－DNP

DNP由DNA和组蛋白组成，由于抗原存在不溶性和可溶性两部分，可分别产生相应的抗体，不溶性抗体通常不完全DNA和组蛋白吸收，它是形成狼疮细胞的引子，可溶性抗原存在各种关节炎病人的滑膜液中，其相应抗体也存在RA病人中。病人血清存在抗DNP抗体时，与DNP致敏乳胶发生凝集把应。SLE阳性率为55%～75%。也可见于其他自身免疫性疾病，如RA、SS、SSc，但阳性率很低。

（四）抗组蛋白抗体（AHA）：组蛋白是染色质基本结构核小体的重要组成部分。H1在双螺旋之外，H2A、H2B、H3、H4、被双螺旋包绕。抗组蛋白抗体可在多种自身免疫性疾病（DIL、SLE、SSc、幼年类风关）中出现，不具诊断特异性。活动期SLE病人阳性率为90％，药物性狼疮（DIL）阳性率达95％。

（五）抗ENA抗体：又称盐水可提取性核抗原的抗体。是抗小分子细胞核核糖核蛋白（snRNPs）和小分子细胞浆核糖核蛋白（scRNPs）的自身抗体，不含组蛋白。主要有七种：抗U1-RNP抗体、抗SS-A/Ro抗体、抗SS-B/La抗体、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体、抗r-RNP抗体。对诊断和鉴别诊断有重要意义，与疾病严重程度和活动性无明显相关。

1、抗RNP抗体

以抗核内的核糖核蛋白得名。所作用的抗原是U1小分子细胞核核糖核蛋白（U1snRNP），所以又称抗U1RNP抗体。U1snRNP由U1RNP和9种不同的蛋白质组成。混合性结缔组织病(MCTD)中几乎均为阳性，且滴度很高，对确立MCTD的诊断很有帮助。抗RNP抗体阳性的病人常常抗DNA抗体阴性，肾脏受累较少。如和抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体同时存在，则发生狼疮肾炎的可能性较大。

2、抗Sm抗体

Sm抗原是U族小分子细胞核核糖核蛋白（UsnRNP），在SLE中阳性率为30.2%。虽然敏感性较低，但特异性较高。在全部抗Sm阳性的病例中，92.2%为SLE。因此，抗Sm抗体为SLE的标记抗体。另外，有人还发现SLE病人由活动期转为缓解期后，狼疮细胞可转阴，ANA、抗DNA抗体效价可降低，但Sm抗体依然存在。因此，对早期、不典型的SLE或经治疗缓解后的回顾性诊断有一定意义。抗Sm抗体阳性均伴有抗U1RNP抗体，而抗U1RNP抗体可以单独存在。

3、抗SSA／Ro抗体

R0、SSA抗原在免疫学上是一致的，即有共同的抗原决定簇。SSA／Ro是小分子细胞浆核糖核蛋白（scRNPs），是蛋白和小分子核糖核酸形成的复合物。抗SSA抗体主要见于原发性干燥综合征，阳性率高达60％～75％。抗SSA抗体在新生儿红斑狼疮发生率几乎是％，该抗体通过胎盘传递给胎儿可引起炎症反应并且可引起先天性新生儿心脏阻滞。此外，抗SSA抗体常与亚急性皮肤性红斑狼疮、抗核抗体阴性狼疮临床现象相关联。

4、抗SSB/La/Ha抗体

SSB/La/Ha抗原在免疫学上是一致的。是抗小分子细胞核核糖核蛋白（snRNP）。抗SSB阳性几乎总伴有抗SSA抗体阳性，抗SSB抗体较抗SSA抗体诊断干燥综合征更特异，是干燥综合征血清特异性抗体。原发性干燥综合征阳性率达40％左右。其他自身免疫性疾病中如有抗SSB抗体，常伴有继发性干燥综合征。唾液腺、唇腺活检可见大量淋巴细胞浸润。

5、抗Scl-70抗体

首先在PSS患者血清中发现抗Scl-70抗体。因其主要见于硬皮病，且其相应抗原分子量为70KD，故取名为抗Scl-70抗体。Scl-70是DNA拓扑异构酶I的降解产物。抗Scl-70抗体可在30%～40%PSS病人中检出。虽然阳性率不高，但有较高特异性。有抗Scl-70抗体的患者皮肤病变往往弥散广泛，且易发生肺间质纤维化。重症弥漫性PSS（SSc）中抗Scl-70抗体阳性率高达75％。有雷诺现象的患者存在抗Scl-70抗体，提示可能发展为PSS。抗Scl-70抗体与恶性肿瘤有明显相关。

6、抗Jo-1抗体

Jo-1抗原是组氨酰tRNA合成酶在胞浆中以小分子核糖核蛋白（scRNPs）形式出现。抗Jo-1抗体是目前公认的多发性肌炎和皮肌炎（PM／DM）的血清标记抗体。在PM中阳性率达25％左右。合并肺间质病变的PM／DM患者，阳性率高达60％。67％抗Jo-1抗体阳性的患者有HLA－DR3抗原。

抗Jo-1抗体综合征：抗Jo-1抗体阳性、急性发热、对称性关节炎、“技工手”、雷诺现象、肌炎、肺间质病变。

7、抗rRNP抗体

抗rRNP抗体的靶抗原是核糖体大亚基上磷酸蛋白。为胞浆抗原。抗rRNP抗体主要见于SLE，阳性率在10%~20%左右，是诊断SLE的特异性抗体。如仅有抗rRNP抗体阳性的SLE患者，ANA常为阴性。抗rRNP抗体阳性患者中枢神经系统病变发生率高。抗rRNP抗体与抗dsDNA抗体的消长相平行，但与抗dsDNA抗体不同的是不会随病情好转立即消失，可持续1~2年后才转阴。

（七）抗着丝点抗体

着丝点是纺缍丝在染色体上的附着点。抗着丝点抗体能与结合在DNA上分子量分别为kD，80kD和17kD的着丝点蛋白起反应。抗着丝点抗体是硬皮病的血清特异性抗体。硬皮病中的良性变异型CREST综合征阳性率可达80％。抗着丝点抗体在不同疾病中的阳性率分别为：CREST为17%～96%，弥散型硬皮病为8%～12%，雷诺现象为20%～29%，MCTD为7%，SLE为5%，其他CTD为0。

抗着丝点抗体的临床意义可概括为下列几点：(1)在CREST综合征中检出率高；(2)有着丝点抗体的患者，肾、心、肺及胃肠受累较少(5%)；(3)有该抗体且有雷诺现象的患者可能是CREST的早期变异型或顿挫型，因为其中有些患者在数年后发展为完全的CREST综合征。(4)抗着丝点抗体与抗Scl-70是互相排斥的，同时具有两者的少见。

（八）、抗中性粒细胞胞浆抗体

抗中性粒细胞抗体(ANCA)是指与中性粒细胞及单核细胞胞浆中溶酶体酶发生反应的抗体。用经典的间接免疫荧光技术（IIF）检测ANCA，阳性荧光染色模型分两种：胞浆型（cANCA）和核周型（pANCA）。近来报道一种特殊的荧光谱称之为非典型ANCA（xANCA）。ANCA常与疾病的活动性有关，疾病缓解期滴度下降或消失。

cANCA抗原主要是蛋白酶-3(PR3-proteinase)。cANCA主要见于韦格纳肉芽肿（阳性率占80％，且与病程、严重性和活动性有关）。也可见于少数显微镜下多动脉炎（MPA）、Churg-Strauss综合征（CSS）、结节性多动脉炎（PAN）、少数巨细胞动脉炎、过敏性紫癜、白细胞破碎性皮肤性血管炎和白塞病。

pANCA抗原主要为髓过氧化物酶（MPO）。pANCA不如cANCA具有诊断特异性。pANC阳性主要见于坏死性新月体性肾小球肾炎（NCGN）、MPA。也可见于CSS、PAN、SLE、RA、SS、SSc。在NCGN、MPA中pANCA和cANCA阳性率几乎相同。相对而言，pANCA患者的血管炎病变程度重，常有多系统损害。

非典型ANCA（xANCA）：它代表了pANCA和cANCA的混合物。阳性见于溃疡性结肠炎、自身免疫性肝炎和慢性炎症疾病。

自身免疫性疾病：SLE（30％）、Ⅰ0SS（70％－90％）、SSc（20％－30％）、PM／DM（5％－10％）、MCTD（50％－60％）、IgA肾病（25％－40％）。

感染性疾病：细菌性心内膜炎、结核、麻风、传染性肝炎、血吸虫病等。

非感染性疾病：弥漫性肺间质纤维化、肝硬化、慢性活动性肝炎、结节病、巨球蛋白血症等。

（十）、自身免疫性肝炎（AIH）的相关抗体

自身免疫性肝炎按血清学标志至少分3型：I型（狼疮样肝炎）以出现抗核抗体、抗平滑肌抗体、肝细胞膜抗体为特征，II型以出现LKM抗体为特征，III以出现可溶性肝抗原抗体为特征

1、抗平滑肌抗体（SMA）：是一种抗肌动蛋白抗体。自身免疫性肝炎患者I型肝病的检出率至少90％，滴度（＞1：）阳性。高滴度的抗平滑肌抗体对自身免疫性肝炎的特异性几乎达到％，当抗体以IgG为主时见于自身免疫性肝炎，以IgM和IgG为主时，见于自身免疫性肝炎与原发性胆汁性肝硬化重叠，而高滴度的IgM主要为抗G-肌动蛋白（与酒精性肝硬化）相关和非肌动蛋白成份（与病毒性肝炎相关）与肝和胆管的自身免疫病有关，因此对慢性活动性肝炎（狼疮性肝炎）和PBC实验结果有助于诊断以及与其它肝病的鉴别诊断。

2、抗可溶性肝（细胞角蛋白）抗原抗体（SLA）：一般该抗体为自身免疫性肝炎III型抗体。但对此至今仍有争议，可溶性肝抗原抗体对于自身免疫肝炎的诊断和鉴别诊断均具有重要意义，大约25％的自身免疫性肝炎仅该抗体阳性，区分是否为自身免疫性肝炎的显著意义还在于指导临床用药，因为免疫抑制疗法对自身免疫肝炎有较好的治疗效果，

3、抗肝细胞胞浆抗原I型抗体（LG1）：部分自身免疫性肝炎可见阳性。

4、肝细胞膜抗体（LMA）：无疾病特异性，最常发生于病毒性及自身免疫I型肝炎，在非肝病患者的发生率低，是异质性的，主要有三种抗体，包括LMA、肝特异性膜脂蛋白（LSMA）抗体、人唾液酸糖蛋白受体（ASGPR）抗体。部分自身免疫性肝炎可见阳性，且与疾病的活动性有关。

5、肝肾微粒体抗体（LK-MA）：有三种荧光模式，LKM-1、LKM-2、LKM-3。Lkm-1为自身免疫II型的血清学标志，有报道大约有70％慢性丙肝患者也可检到LKM-1，LKM－3抗体见于10-15％的慢性丁肝患者，大约10％的自身免疫肝炎既有LKM-1也有LKM-3，，然而在自身免疫肝炎中，抗肝肾微粒体抗体的滴度要比病毒性丙肝或丁肝高的多。

6、抗线粒体抗体（AMA）：有1-10个亚型。原发性胆汁性肝硬化对最具有诊断意义的为II型可达98％，

慢性肝炎、肝硬化有低滴度阳性，阳性率为30％左右。

十一、免疫五项

（一）、补体C3

C3是补体系统中含量最多、最重要的一个组分，它是补体两条主要激活途径的中心环节，有着重要的生物学功能，因此对C3的研究日趋重视。

降低：主要见于免疫复合物引起的肾炎、系统性红斑狼疮、反复性感染、皮疹、肝炎、肝硬化、关节疼痛等。

增高：见于各种传染病及组织损伤和急性炎症，肝癌等。

（二）、补体C4

C4是补体经典激活途径的一个重要组分，它的测定有助于SLE等自身免疫性疾病诊断，治疗和病因探讨。

降低：见于免疫复合物引起的肾炎、系统性红斑狼疮、病毒性感染、狼疮性症侯群、肝硬化、肝炎等。

增高：见于各种传染病、急性炎症、组织损伤、多发性骨髓瘤等。

C4含量升高常见于风湿热的急性期、结节性动脉周围炎、皮肌炎、心肌梗塞、Reiter综合征和各种类型的多关节炎等；降低则常见于自身免疫性慢性活动性肝炎、SLE、多发性硬化症、类风湿性关节炎、IgA肾病、亚急性硬化性全脑炎等。在SLE，C4的降低常早于其他补体成分，且缓解时较其他成分回升迟。狼疮性肾炎较非狼疮性肾炎C4值显著低下。

（三）、免疫球蛋白A

生理学变异

1．升高社会—经济学因素（黑色人种）约可升高20%～75%，60～80岁老人约升高15%～60%，雨季较旱季约高20%。锻炼约升高14%，冬季较夏季约高10%～14%。肥胖女性约升高30%，男性约升高4%～30%。

2．降低新生儿显著减低达98%～%，3～5岁儿童约低50%，口服避孕药约降低11%～40%，妊娠约升高20%

病理学变异

1．升高见于多发性骨髓瘤，α-重链病、良性低蛋白血症、酒精性肝硬化、活动性慢性肝炎、多发性硬化、风湿病、感染性疾病和接种。

2、降低见于小肠病、肾脏病、癌、夸希奥科营养不良、医源性低丙种球蛋白血症、原发性低丙种球蛋白血症和无γ-球蛋白血症。

（四）、免疫球蛋白G

免疫球蛋白G是主要的抗感染抗体，对各种细菌、病毒有抗体活性抗，并有激活补体的作用

升高：见于IgG多发性骨髓瘤，系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、白塞综合症、慢性活动性肝炎、黑热病、结核病、某些感染性肌病

降低：见于非IgG多发性骨髓瘤、重链病、轻链病、肾病综合症、某些肿瘤、某些白血病、原发性无丙种球蛋白血症、继发性免疫缺陷病等

（五）、免疫球蛋白M

IgM是抗原刺激最先产生的免疫球蛋白，有较强的固定补体、溶解细菌、及细胞的能力，IgM是抗革兰氏阴性菌和异体红细胞的主要抗体，也是存在于B淋巴细胞表面的主要的免疫球蛋白。

升高：见于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性胆汁性肝硬化、慢性细菌性感染、、IgM型多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、I、III、型丙种球蛋白不全症。

降低：先天性免疫缺陷、（瑞士丙种球蛋白缺乏症、II型丙种球蛋白不全症）、后天可继发于肾病综合症、胃肠道肌病、免疫受损等

七、常见自身免疫性疾病

1、风湿病

1）、系统性红斑狼疮2）类风关3）、干燥综合症4）、硬皮病5）、混合性结缔组织病6）多发性肌炎及皮肌炎

2、肾脏病

1）、针对肾结构抗原的自身抗体介导的肾脏疾病A抗肾小球基底膜肾炎B抗肾小管基底膜肾炎。2）、免疫复合物沉积介导的肾脏疾病

3、皮肤病

1）、寻常天疱疹2）、大疱性天疱疹3）、疱疹性皮炎

4、胃肠及肝病1）溃疡性结肠炎2）、克罗恩病3）、萎缩性胃炎4）、麸质性胃炎5）、自身免疫性肝炎6）、原发性胆汁性肝硬化

5、内分泌病1）Grave’病2）、桥本氏甲状腺炎3）、I型糖尿病4）、自身免疫性Addison’s病5）、特发性甲状腺功能低下6）、自身免疫性多腺体综合症

6、神经肌肉瘤1）、多发性硬化2）、重症肌无力

7、血液病1）、自身免疫性溶血性贫血2）、特发性血小板减少性紫

8、心脏疾患1）、风湿性心脏病2）、心肌炎3）、心肌病4）、心梗后综合症5）、细菌性心内膜炎

9、眼病1）、晶状体原性眼内炎2）、交感性眼内炎

10、不孕症1）、抗精子免疫2）、抗卵子免疫

11、恶性肿瘤

9．1概述

年，Davies等在8例节段性坏死性肾小球肾炎患者中首次发现ANCA，其后的近10年中对ANCA及其靶抗原的性质，相关性疾病的致病机制，检测方法等方面进行了深入研究，现已认为ANCA自身抗体谱包括十余种特异性抗体，ANCA对系统性血管炎、炎症性肠病等疾病的诊断与鉴别诊断具有重要意义。已成为自身免疫性疾病重要的临床常规检测项目。

9．2临床意义

9．2．1.ANCA的荧光模型主要表现为：

9．2．1．1中性粒细胞胞浆弥漫性颗粒样荧光，并在核叶之间有荧光加强为胞浆型ANCA（cANCA）。

9．2．1．2中性粒细胞胞浆环绕细胞核周围胞浆亮染为核周型ANCA（pANCA）。

9．2．1．3非典型ANCA（aANCA）此型荧光模型兼有cANCA和pANCA两种特性。

抗线粒体抗体(AMA)

12．1概述

抗线粒体抗体对于原发性胆汁性肝硬化的特异性和敏感性均超过了95%，95%的患者均可出现抗线粒体抗体。

12．2临床意义

12．2．1原发性胆汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosis,PBC）是一种可能与自身免疫有关的慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病，主要发生于中年女性，年龄在30～65岁之间（男：女比例为1:9），病理表现为肝内胆管非化脓性炎症破坏，从而导致胆汁淤积，发生肝纤维化及肝硬化。

12．2．2.PBC常伴有高滴度的抗线粒体抗体(AMA)，病程早期就出现AMA是本病的特点。如果AMA出现阳性的高滴度，即使无PBC的症状及生化异常，也强烈提示为PBC，建议列为高危人群，应该定期进行复查，有可能的情况下可进行肝脏穿刺病检。

12．2．3到目前为止，发现线粒体膜上存在9种自身抗原（M1-M9），与PBC关系最大的是M2，M2亚型抗线粒体抗体对诊断PBC的特异性最高。AMA的特异性抗原M2抗原属于线粒体内膜的丙酮酸脱氢酶复合体（pyruvatedehydrogenase







































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