教学新闻医大二院举行第十九期全院多学

近日，医大二院举行第十九期全院多学科疑难病例讨论，本次病例由感染免疫科提供,主要是对一例“系统性红斑狼疮合并肺炎患者诊疗思路”的讨论。

感染免疫科王磊副主任主持讨论活动。

病例摘要

感染免疫科孙洁医生介绍了病历和患者的诊治过程。

患者女，53岁。主因发热伴胸痛4天。双侧胸痛与呼吸、运动、体位均无关，T37~37.5℃，咳嗽、咳痰。体格检查：T38℃，BP/85mmHg，左下肺可及湿罗音，未闻及胸膜摩擦音，心脏未及病理性杂音，既往史：系统性红斑狼疮病史。因糖尿病，平素服用二甲双胍0.25gbid。化验：血常规：WBC6.9×/L，N79.9%，Hbg/L，PLT×/L。免疫全项：ANA1:ds-DNA(+)；抗SSA(+)；抗U1RNP/Sm(+)；抗Ro-52(+)；抗PM-ScL抗体(+)抗核小体抗体(+)；ANCA阴性；β2-糖蛋白I抗体(GAM)阳性，抗心磷脂抗体IgG测定阴性。呼吸道病原九联检阴性。入院后予头孢哌酮/舒巴坦联合莫西沙星治疗。

第四天夜间出现颈部及上背部麻木胀痛、头痛头晕，晨起出现恶心，出汗，胸背痛，间断憋气。随机血糖7.4mmol/L，心电图及血压无异常。颈部血管彩超：双侧颈总动脉内膜增厚，右侧椎动脉（椎骨段）血流减少，凯时改善循环。

复查：血常规：WBC9.4×/L，N82.2%，Hbg/L，PLT×/L。血气分析：pH7.，PaOmmHg，PaCO.8mmHg。肝肾功能，肌钙蛋白及心肌酶未见异常。D-二聚体ng/ml。

继而患者出现上腹痛，呼吸困难，端坐呼吸。腹部彩超：胆囊增大、胆囊壁增厚。外科会诊，不能除外胆囊炎，予抑酸止吐治疗。肺动脉、主动脉CTA检查：未见栓塞，提示左肺炎，心包积液，双侧胸腔少量积液。心脏彩超：心包积液中等量，可见多处分隔，心脏科会诊：暂无心脏压塞表现，暂不予以心包穿刺。

继而血压下降（最低70/40mmHg）。查体：双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿罗音，复查血气分析：pH7.12，PaCO.7mmHg，PaOmmHg，乳酸12.5mmol/L，实际碱剩余-22.2。予多巴胺升压，纠正酸中毒。约3小时后血压上升。

第五天清晨呼吸困难减轻。复查血常规：WBC15.1×/L，N94%，Hbg/L，PLT×/L。生化：ALTU/LASTU/LCK、CK-MB、LDH均升高TBIL25.6umol/LDBIL22.3umol/L，BUN6.8mmol/L血肌酐.9umol/L，D-二聚体00ng/ml，血小板逐渐减少至51×/L。

给予更换抗生素为美罗培南，甲强龙80mgQd治疗，以及保肝治疗。患者病情逐渐平稳。痊愈出院。

感染免疫科王悦副主任医师将病例的特点和在诊疗过程中疑惑的地方进行了再次梳理。

在王磊副主任的组织下，特邀参与讨论的专家们重点围绕“患者出现呼吸困难的原因”和“一时性出现急性肝损害的原因”进行了热烈而细致地讨论。

呼吸科赖雁平主任

胸腹CTA没有发现肺栓塞表现和主动脉夹层。如果有肺栓塞首先血气分析会出现低氧血症，但患者血氧正常，不支持出现大面积栓塞。但D-二聚体异常升高，不能排除小的血管栓塞。可这也不能解释患者出现严重的呼吸困难。患者胸CT提示心包积液，不能除外心包填塞引起的呼吸困难。还有虽然经过SLEDAI评分为轻中度SLE活动，但患者的呼吸困难不能除外感染控制不佳引起。所以经过调整抗生素，加大激素量后患者症状改善。在救治患者时用了一些其他药物，还需要注意莫西沙星对肝脏的影响。

心脏科焦占全医生

胸部CT提示应为大量心包积液。而且B型脑尿钠肽正常，急查超声心动没有发现心脏结构改变，不支持心功能衰竭，所以可能为心包填塞引发的呼吸困难。需要注意当时患者有无三凹症，心音遥远。心包填塞引发呼吸困难，不是看积液量的多少，而是看出现的速度。

对于急性肝损害方面，焦主任认为：结合心脏科使用造影经验，一般使用ml，也有使用ml。通常用量不超过ml，但没有发现引起肝损害的。需要注意有无其他药物因素引起的肝损害。

放射科李茂副主任医师

胸腹CTA没有发现肺栓塞表现和主动脉夹层。SLE本身会出现肺部损害，导致间质性肺炎。但看该患者间质改变并不严重。还是应该考虑肺炎。

对于急性肝损害方面，李主任认为：患者虽然同时进行两次CT强化造影。造影剂一般使用ml，而该患者使用了ml。但造影剂的不良反应多为肾损害，很少影像肝脏。

感染免疫科杨惠芬副主任医师

患者当天上午肝功能正常，转天出现肝损害。这是一个瞬间的肝损害，首先要注意药物因素。因为感染引起的肝损害不会这么迅速突发。

呼吸科于淑云主任医师

患者有糖尿病史，长期服用二甲双胍，即使住院几天未服用该药，也不能排除该药在体内仍有残留。而再做强化造影时是禁忌使用二甲双胍。肝损害是否于该药有关。

最后，王磊副主任对本次讨论进行了总结：本例患者病情十分凶险，治疗过程中病情反复，目前预后良好得益于我院多个科室合作。体医院对急危重病的救治水平，全方位的为患者保驾护航。

来源︱感染免疫科

编辑︱天津医大二院党政办

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长按







































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