前沿哈医大肿瘤医院梁鹏神经纤维剥离

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神外前沿讯，脑胶质瘤是最常见的颅内原发性肿瘤，约占所有颅内肿瘤的45%左右，同时，脑胶质瘤也是恶性度非常高的肿瘤，整体疗效不理想。

大量的研究表明脑胶质瘤患者的生存时间及生存质量与手术切除的程度密切相关，如何在最大限度的保留患者神经功能的基础上尽可能的完全切除肿瘤组织，成为了神经外科医生工作中的一个反复思考的难题。

目前，脑胶质瘤手术通常是采用分块切除肿瘤，这种手术方式既容易对肿瘤造成残留，又容易损伤神经造成偏瘫或昏迷。

针对上述难点问题，哈医院神经外科主任梁鹏教授及其团队受肿瘤生长的基础理论启发，并结合大量的动物实验以及临床实践后，在治疗实践中创造了一个新的肿瘤切除术技术并将其命名为“神经纤维剥离术”，即沿着神经纤维将脑胶质瘤整体剥除。这种技术既最大程度地切除了肿瘤又保持了神经的完整及功能的完好。

神经纤维将脑胶质瘤整体剥除手术和传统手术的最主要的区别是剥肿瘤而不是切肿瘤。

据了解，梁鹏教授及其团队通过这种新技术治疗后，高级别的胶质细胞瘤生存期由原来的国内平均只有6个月，大大提升到可以存活一年以上，低级别的脑胶质瘤更是有望获得更长的生存期和良好的预后。

梁鹏教授对《神外前沿》表示，国内应该是我们比较早的提出应有神经纤维剥离术切除胶质瘤。很清晰的记得在南方的一次论坛上，我们提出了这个概念，当时很多专家都很诧异，说这个“太有想法了”。年我在香港学习过神经纤维剥离术，现代显微神经外科之父Yasargil学派，提倡按照神经纤维束来剥离，而不是按核团，我们是把这个理论实践到了脑胶质瘤的治疗中了。

以下是梁鹏教授及其团队年6月至年1月，行显微外科手术治疗的例脑胶质瘤患者的研究情况（摘要）：

手术方法

手术均采取全身麻醉，根据患者肿瘤的位置及术前影像学表现，如DTI所提示的神经纤维束的排列及走行，CTA或MRV等检查所提示的血管走行，个体化设计手术切口，精确定位，最大限度的保证患者的神经功能的完整。打开硬膜后根据体表定位投影、脑沟回和血管的走行及术中超声的定位确定肿瘤的位置和范围。切除肿瘤时，我们运用新的肿瘤切除技术“剥皮术”。操作时常规采用分块切除，对肿瘤进行囊内减压，然后找到肿瘤的边界，沿着病变边缘的神经纤维完整的剥离肿瘤，做到了在尽量保存患者神经功能的前提下完全的切除肿瘤（图1）。

图-1，左侧为不同患者分别运用“剥皮术”前，右侧为运用“剥皮术”后。

手术切除术程度

肿瘤全切为99%≤病灶切除≤%，次全切除为90%≤病灶切除＜99%，部分切除＜90%。根据患者出院前的MRI增强与入院时的MRI增强对比，患者肿瘤全切例，全切率为94.0%；次全切除肿瘤7例，次全切除率为4.4%；部分切除肿瘤3例，部分切除率为1.6%（图2-3）。部分切除患者中的2例为脑胶质瘤病，由于其累及范围过大，只能选择部分切除；最后1例患者是由于肿瘤累及丘脑，若完全切除肿瘤会导致患者严重的神经功能障碍甚至昏迷。

图-2男性,40岁，以左下肢无力起病，左侧为术前影像，右侧为术后影像。

图-3男性，72岁，以左下肢无力起病，左侧为术前影像，右侧为术后影像。

术后生活质量评估

所有患者均未出现新增的神经功能障碍，在我们收集的例手术病例中，术前KPS评分大于80分的名患者，术后KPS评分均大于80分。KPS评分为70分的32例患者，术后评分大于80分的11例，术后70分的21例，一例患者术前KPS评分为50分，术后KPS评分为60分。

讨论

胶质瘤是沿着胶质纤维生长的恶性肿瘤，而根据一些研究结果表明，胶质瘤在中枢神经系统的侵袭与播散也主要是沿着白质神经纤维传导束的解剖结构，根据肿瘤的这一生长特点，我们首次提出了可以沿神经纤维剥除肿瘤的思路和手术方式。而传统的分块切除极容易造成神经的损伤。

胶质瘤的治疗一直是现代神经外科治疗的重点。胶质瘤占颅内肿瘤的比例最高，其侵袭能力强、手术切除难度高、可扩散到周围脑组织导致肿瘤复发，如何更好的治疗胶质瘤一直是神经外科医生努力的方向。手术切除仍是最主要最基本的治疗方法，而且肿瘤切除的多少将直接影响患者的生存期和再次复发的时间。

目前手术理念的进步更新到了在保护神经功能的前提下最大范围的切除肿瘤。尤其是各种术中监测技术的运用，能够帮助和引导术者安全和有效的切除肿瘤，但是所有这些技术都可能有一些不足，例如导航的漂移，术中核磁操作费时，超声对于低级别胶质瘤难于和脑组织鉴别，电生理监测易受麻醉影响以及延迟问题等等。

我们认为，如果将这些监测技术联合应用的确有助于更好的切除肿瘤，但是最根本的还是手术技术的提高，所有这些监测手段都是给术者提供一些参考的切除范围，最后还是要依靠手术技术来完成病变的切除。

我们通常在术前就对于病人进行充分的影像准备，尤其是弥散张量成像（diffusiontensorimaging，DTI）的运用，通过重新合成建立的脑白质纤维束，可以清楚的显示纤维束与肿瘤的空间关系，借以明确边界。

在手术中，由于胶质瘤呈浸润性或膨胀性生长，所以我们首先选择肿瘤内部分切除达到减容的目的，这样可以最大限度地保护周围的脑组织，也不利于接下来的肿瘤剥离操作。

然后沿着神经纤维剥离肿瘤，剥离的边界在术中需要清晰的辨别，这也是很关键的步骤，术中超声有助于给我们以提示，但是如何找到肿瘤剥离的边界最主要的还是靠医生的手和眼来甄别，通常情况下，肿瘤组织呈灰白色、灰黄色或灰红色，而正常脑组织颜色较浅，呈白色或黄白色。

有时在肿瘤与脑组织中间有水肿区，这在显微镜下大部分是可以分辨出来的。我们体会到在接近边界的时候这时肿瘤往往质地较为硬韧，在往外则质地变软，这软硬相间的区域就是肿瘤的边界。

接下来进行剥离的操作，在我们的临床实践中，我们对于易于剥离的肿瘤，习惯用吸引器来操作，对于不易剥离的病例，用神经剥离子或者刮匙沿着界面进行剥离。进行剥离操作时要观察仔细、动作轻柔，尤其不能轻易的剥破，要像撕邮票一样，根据术者的经验和手感，将肿瘤完整的撕下来。如果不慎将病变撕破，那么再次找寻剥除的边缘就成了不小的难题，不但容易造成脑组织的损伤，而且也容易造成肿瘤的残留。

在低级别胶质瘤上反映为质地非常韧，对于高级别胶质瘤，肿瘤中心质地软，外周质地偏硬韧，容易让医生造成切除相对容易切除的错觉，但是实际上周边相对硬韧的的地方也是肿瘤，正是沿着神经纤维迁移的肿瘤组织。有医生会误认为是胶质增生带导致肿瘤残留。所以无论高和低级别的肿瘤沿神经纤维剥离都能有效避免肿瘤残留和神经的损伤。

我们体会应用神经剥离术具有以下优点：

1切除彻底，而且对神经功能不易损伤。

2止血彻底，如果有肿瘤残留，非常容易出血，剥离则很容易止血。

3有利于减压，对于恶性肿瘤，如果外层的稍硬韧的肿瘤组织不切除，则像铠甲一样支撑和束缚脑组织。只有切除后，才能很快减压。从图中也可以看出，切除这层侵袭到神经纤维的肿瘤后脑组织塌陷，腔隙变小。有利于病情的恢复。

我们运用“剥皮术”对名胶质瘤患者进行了手术治疗，患者肿瘤的全切达到了例，全切率为94.0%，次全切除肿瘤7例，次全切除率为4.4%，并且患者没有出现新发的神经功能的缺失。相比很多文献报道经治疗后胶质母细胞瘤1年生存率约30%，5年生存率不足5%有一定的提高。“神经纤维剥离术”达到了最大限度地切除病变，最大限度的保护脑功能区，最大程度的保护脑组织，提高了患者术后的生存质量。

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