神经外科常见疾病之颅脑损伤

神经外科常见的颅脑损伤

（一）头皮损伤1.头皮血肿

分为三种类型:

（1）

皮下

血肿

出血局限在皮下，不易扩散，肿块较硬；有时肿块较大，中心较软，造成颅骨凹陷骨折的假象。

⑵

帽状腱膜下血肿

出血弥散在帽状腱膜下的疏松结缔组织，血肿可迅速扩散，有的甚至使整个头部变形，谓“牛头征”，出血量大时可表现为贫血或休克症状。

⑶

骨膜下血肿

多伴有颅骨骨折，血肿局限在颅骨外膜和各颅骨缝线连接的区域之间，一般不跨越骨缝线，触之可有波动感。

2.头皮裂伤

头皮裂伤为锐性切割或较大的钝力直接作用所致。

诊断

⑴锐性切割伤伤口整齐。

⑵钝性损伤在头皮裂开的边缘呈锯齿状并有头皮的挫伤和擦伤。

3.头皮撕脱伤和头皮去缺损1

诊断

当大量的毛发收到暴力撕扯时可将整个头皮甚至连同额肌、颞肌或骨膜一并撕脱。根据撕脱的程度，又分为完全性撕脱伤和部分撕脱伤。后者斯托的皮瓣尚有部分蒂部与正常组织相连。

（二）颅骨骨折

根据骨折的部位可分为颅盖骨折和颅底骨折；根据骨折形态可分为线性骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折。按骨折与外界是否相通，可分为开放性骨折和闭合性骨折。

1.线性骨折⑴

颅盖

颅盖的线性骨折一般不需特殊处理。

⑵

颅底

颅底的线性骨折，根据部位可分为下列三种类型。

①颅前窝骨折：骨折线累及额骨的眶板和筛骨，出血可经前鼻孔流出，或流入眶内，后者在眼睑中或球结膜下形成瘀斑，出血多时则在眶周广泛淤血，形成“熊猫眼”征。脑膜破裂时，脑脊液可经额窦或筛窦经前鼻孔流出，称为脑脊液鼻漏。筛板、视神经孔骨折或当骨折累及眶上裂时，可出现嗅觉、视觉和眼球运动神经的损害症状，称为“眶上裂综合症”。

②颅中窝骨折：骨折累及蝶骨或蝶窦，出血或脑脊液漏可经蝶窦由鼻孔流出。累及颞骨岩部，脑膜、骨膜和鼓膜均有破裂时，出血或脑脊液漏则经外耳孔流出；若鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为是鼻漏。累及蝶骨或颞骨的内侧部，可损伤垂体或第Ⅱ～Ⅵ脑神经。累及颈动脉海绵窦段，可造成颈动脉海绵窦瘘，形成搏动性突眼和颅内杂音。破裂孔和颈动脉管处的损伤，可造成致命性鼻出血和耳出血。

③颅后窝骨折：骨折累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后1～2天出现乳突部皮下淤血（Battle征）；累及枕骨大孔周围时，可合并后组颅神经的受损及颈后皮下淤血。

诊断

颅底骨折的诊断主要靠临床表现来确定，X线平片很难发现骨折线；合并颅内积气时，可间接诊断颅底骨折。CT扫描在调整骨窗显示后，有时可发现骨折线，除此以外还可了解颅内有无并存的脑损伤。颅盖骨骨折，摄X线片优于CT扫描。

2.颅骨凹陷性骨折

颅骨的厚薄不一，一般认为颅骨的陷入程度超过了所在区域的颅骨厚度，称之为颅骨凹陷骨折。骨折凹陷时常合并头皮血肿，因此单凭触诊不易诊断，必须依靠X线的骨折切线位拍片。

3.粉碎性骨折

粉碎性骨折见于锐器直接损伤或火器伤，受伤的局部头皮全层或部分裂开，其下的颅骨可有不同形式的骨折，伤口内常有异物，如头发、泥土、弹丸或碎骨片等。

（三）脑损伤1.脑震荡

脑震荡是指头部受到外力作用后，即刻发生的一过性脑功能障碍。短暂的意识障碍和无肉眼可见的病理变化是脑震荡的主要特点。

临床

表现

⑴意识障碍：意识丧失仅是一过性的神志恍惚，意识障碍可以短至数秒钟、数分钟，一般不超过30分钟。

⑵遗忘症：逆行性遗忘。

⑶头痛、头昏。

⑷恶心、呕吐。

⑸其他：可出现自主神经功能紊乱症状，表现为情绪不稳、易激动、不耐烦、注意力不集中、耳鸣、心悸、多汗、失眠或噩梦等。

2.脑挫裂伤

脑挫裂伤是指头部外伤后脑组织发生的器质性损伤，一般损伤较重，昏迷时间较长；严重的脑挫裂伤常危及伤员的生命。

临床

表现

⑴意识障碍：持续时间较长，甚至持续昏迷。

⑵头痛。

⑶恶心、呕吐。

⑷癫痫。

⑸脑膜刺激征。

⑹局灶性神经系统体征：依脑挫裂伤发生的部位而定，若损伤累及脑的功能区，常于伤后即可出现相应肢体的单瘫、偏瘫或偏一侧的感觉障碍，以及失语、偏盲等。

⑺精神症状。

诊断

临床症状及体征，结合CT扫描检查可确诊脑挫裂伤。CT表现一般为挫裂伤区呈点状、片状高密度区，常伴有脑水肿或脑肿胀、脑池和脑室受压、变形、移位等。

3.原发性脑干损伤

原发性脑干损伤是指外力直接损伤中脑、桥脑、延髓部分，伤后立即发生。

临床

表现

⑴意识障碍：伤后立即昏迷，昏迷持续长短不一，可长达数月或数年，直至植物生存状态。

⑵生命体征改变：伤后出现呼吸循环功能紊乱或呼吸循环衰竭、中枢性高热或体温不升。

⑶眼球和瞳孔变化：可表现为瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离。

⑷双侧椎体束征阳性：可表现为双侧肌张力增高、腱反射亢进以及病理征阳性，严重者呈迟缓状态。

⑸去皮层或去大脑僵直。

诊断

颅脑损伤后立即陷入昏迷，瞳孔大小多变，眼球分离，四肢肌张力增高，去大脑僵直发作，生命体征不稳，此时若CT排除颅内血肿，则原发性脑干损伤的诊断可以成立。

4.继发性脑干损伤

继发性脑干损伤是指颅脑损伤后，由于颅内压增高、局限性颅内血肿和脑水肿使脑干发生偏侧移位，造成小脑幕切迹压迫中脑，使脑干缺血、软化和坏死。继发性脑干损伤的发生常需一段时间，时间的长短取决于急性脑受压的程度和个体的代偿能力。典型的病例表现为小脑幕切迹疝的临床过程。

⑴头痛、呕吐、烦躁。

⑵瞳孔变化和对光反射：伤侧瞳孔缩小-扩大，最好双侧瞳孔均扩大；对光反射开始迟钝，最后消失。

⑶肢体功能：受伤对侧肢体运动功能障碍，可以是轻瘫、全瘫，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。

⑷生命体征：呼吸加快、变慢或不规则；脉搏频数或沉缓；血压升高，晚期则下降；体温可以不升。

5.颅内血肿分类

根据血肿位置

⑴硬脑膜外血肿：多为加速伤，常伴有颅盖骨折。可出现中间清醒期。

⑵硬脑膜下血肿：多为减速伤，血肿常发生于对冲部位，通常伴有脑挫裂伤。

⑶脑内血肿：多为减速伤，血肿常发生于对冲部位，均伴有不同程度的脑挫裂伤。

⑷多发性血肿：指颅内同一部位或不同部位形成两个或两个以上血肿。

⑸颅后窝血肿：由于颅后窝代偿容积小，易发生危机生命的枕骨大孔疝，故单列一类。

⑹迟发性外伤性颅内血肿：是指伤后首次CT扫描未发现血肿，再次CT扫描出现的颅内血肿。

在颅腔内位置

⑴硬脑膜外血肿：多为加速伤，常伴有颅盖骨折。可出现中间清醒期。

⑵硬脑膜下血肿：多为减速伤，血肿常发生于对冲部位，通常伴有脑挫裂伤。

⑶脑内血肿：多为减速伤，血肿常发生于对冲部位，均伴有不同程度的脑挫裂伤。

⑷多发性血肿：指颅内同一部位或不同部位形成两个或两个以上血肿。

⑸颅后窝血肿：由于颅后窝代偿容积小，易发生危机生命的枕骨大孔疝，故单列一类。

⑹迟发性外伤性颅内血肿：是指伤后首次CT扫描未发现血肿，再次CT扫描出现的颅内血肿。

形成的时间

⑴特急性颅内血肿：伤后3h内形成。

⑵急性颅内血肿：伤后3h～3d形成。

⑶亚急性颅内血肿：伤后3d～3周形成。

⑷慢性颅内血肿：伤后3周以上形成。

诊断

要点

⑴病史：详细了解受伤时间、原因及头部着力部位。

⑵了解伤后意识障碍变化情况：如原发性昏迷程度和时间，有无中间清醒期或好转期。

⑶颅内压增高症状。

⑷局灶症状：可出现偏瘫、失语、局灶性癫痫等。通常在伤后逐渐出现，与脑挫裂伤伤后立即出现上述症状有所区别。

⑸脑疝症状。

⑹其他症状：主要包括精神症状和大小便失禁等。

辅助

检查

⑴颅骨平片：应列为常规检查，颅骨骨折对诊断颅内血肿有较大的参考价值。

⑵CT扫描：是诊断颅内血肿的首选措施。

①急性硬膜外血肿：主要表现为颅骨下方梭形高密度影，常伴有颅骨骨折和颅内积气。

②急性硬膜下血肿：主要表现为颅骨下方新月形高密度影，伴有点状或片状脑挫裂伤。

③急性脑内血肿：表现为脑内高密度区，周围常伴有点状片状高密度出血灶以及低密度水肿区。

④亚急性颅内血肿：常表现为等密度或混合密度影。

⑤慢性颅内血肿：通常表现为低密度影。

⑶MRI扫描：对于急性颅内血肿诊断价值不如CT扫描。对亚急性和慢性颅内血肿特别是等密度血肿诊断价值较大。

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