新生儿与新生儿疾病新生儿颅内出血

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新生儿颅内出血

重点难点掌握新生儿颅内出血的临床表现熟悉新生儿颅内出血的临床分类了解新生儿颅内出血的病因和治疗新生儿颅内出血病因?早产?缺血缺氧?损伤性（以产伤为主）?其他早产缺血缺氧损伤性产伤胎位不正、胎儿过大、产程延长等使胎儿头部过分受压高位产钳，胎头吸引器、急产、臀牵引等机械性损伤其他频繁操作：头皮静脉穿刺吸痰、搬动、气管插管等机械通气呼吸机参数设置不当其他?新生儿凝血功能不足、肝功能不成熟?其他出血性疾病?母患原发性血小板减少性紫癜、孕期用苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等药物?不适当输入高渗溶液（碳酸氢钠、葡萄糖钙、甘露醇等）→毛细血管破裂常见症状和体征神志改变激惹、嗜睡、昏迷呼吸改变增快或减慢、呼吸不规则或暂停颅内压增高前囟隆起、脑性尖叫、惊厥眼征凝视、斜视、眼球震颤瞳孔不对称、对光反应迟钝或消失肌张力增高、减弱或消失其他不明原因苍白、黄疸、贫血分型脑室周围-脑室内出血原发性蛛网膜下腔出血脑实质出血硬脑膜下出血小脑出血脑室周围-脑室内出血PVH-IVHperiventricular-intraventricularhemorrhage头颅影像学检查分为四级Ⅰ级室管膜下出血Ⅱ级脑室内出血，无脑室扩大Ⅲ级脑室内出血伴脑室扩大Ⅳ级脑室内出血伴脑实质出血临床特点主要发生于GA32周、BWg早产儿，GA愈小、BW愈低，发病率愈高出血发生时间50%在生后＜24h，90%在＜72h仅少数发病较晚预后Ⅰ级～Ⅱ级绝大部分预后良好Ⅲ级～Ⅳ级出血者死亡率较高，幸存者常合并梗阻性脑积水，遗留智力、运动发育障碍等神经系统后遗症头颅B超左矢状切面：室管膜下出血（箭头）侧脑室内出血（箭头）侧脑室无扩张冠状切面：双侧脑室内出血，侧脑室明显扩大，左侧更明显冠状切面：右侧脑室内出血（箭头）破入临近脑实质→右颞-枕叶脑实质出血（箭头）头颅CT原发性蛛网膜下腔出血临床特点出血原发部位在蛛网膜下腔内，是新生儿颅内出血中较常见一种类型病因主要为缺氧、酸中毒、产伤多数出血量少，无临床症状，或易激惹、肌张力异常等轻的神经系统表现，多于1周内恢复正常部分生后第2天发生惊厥，但发作间歇表现正常预后大多数良好，极少数因大量出血短期内死亡或遗留交通性或阻塞性脑积水头颅B超冠状扫描：示蛛网膜下腔（E）和半球裂隙（I）显著增宽，蛛网膜和皮层表面回声增强，S为矢状窦头颅CT外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影，蛛网膜下腔出血（箭头所示），大脑弥漫性水肿脑实质出血IPHintraparenchymalhemorrhage常见于足月儿，由于小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致。出血部位、量不同，临床表现及预后而异。少量点片状出血，临床上可无明显症状。脑干出血可出现瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓等脑干症状。主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓。头颅B超冠状切面：双侧大脑半球团块状强回声光团，左侧更重，脑中线轻度移位→脑实质出血（箭头）头颅CTHIE并皮层下多发灶状出血（箭头）白质小血肿（箭头）白质广泛性水肿右侧室管膜下出血（箭头）白质血肿（箭头）头颅MRI弥漫性皮层下出血（箭头）基底节出血（箭头）弥漫性水肿硬脑膜下出血SDHsubduralhemorrhage临床特点?是产伤性颅内出血中最常见的类型?多见于巨大儿、臀位异常难产、高位产钳?助产儿硬膜下血窦及附近血管破裂而发生出血?出血量少，无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下积液?出血量多，出生24h后出现惊厥、偏瘫或斜视?严重的小脑幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂导致严重后颅凹出血，引起脑干压迫症状、出生后数小时死亡头颅B超冠状切面：右侧大脑半球（顶额颞叶）表面大片无回声暗区，脑实质受压变形（箭头）右侧硬脑膜下大量出血头颅CT硬脑膜下出血（箭头所示）头颅MRI小脑出血CHcerebellarhemorrhage包括?原发性小脑出血?脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑?静脉出血性梗死?产伤引起小脑撕裂临床特点?多见于GA32周、BWg的早产儿或有产伤史的足月儿?严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔变化、心动过缓，可在短时间内死亡头颅B超冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状切面示小脑回声显著增强，小脑失去正常形态，边缘不规则→小脑出血（箭头）诊断病史、症状、体征à提供诊断线索à头颅B超、CT、MRIà确诊头颅B超无创、价廉、床边操作、连续进行对颅脑中心部位病变分辨率高，是PVH-IVH特异性诊断手段→首选出生后尽早进行，1周后动态监测CT有助于了解颅内出血类型最适检查时间为生后2～5天MRI分辨率高，无X线辐射损伤轴位、矢状位及冠状位成像→清晰显示颅后窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变是确诊各种颅内出血、评估预后的最敏感检测手段。脑脊液检查需与其他引起中枢神经系统的疾病鉴别时进行镜下：可见皱缩红细胞，蛋白含量明显升高、糖含量降低，5～10天最明显乳酸含量低治疗支持疗法止血控制惊厥降低颅内压治疗脑积水支持疗法保持患儿安静，尽可能避免搬动及刺激性操作维持正常的PaO2、PaCO2、pH维持正常的渗透压及灌注压止血维生素K15mg/d维生素C0.1～0.5/d止血敏0.g/d控制惊厥首选苯巴比妥钠负荷量20mg/kg，15～30分钟内静脉滴入若不能控制惊厥，1小时后可加用10mg/kg12~24小时后给维持量，为5mg/（kg·d）安定苯巴比妥钠无效时加用剂量0.3～05mg/kg，静滴注意两药合用对呼吸抑制高胆红素血症患儿须慎用降低颅内压颅内高压症状→速尿每次0.5～1.0mg/kg，每日2～3次，静注中枢性呼吸衰竭→小剂量甘露醇每次0.25~0.5g/kg，每日2～3次，静注治疗脑积水减少脑脊液乙酰唑胺50～mg/（kg·d），分3～4次口服Ⅲ级～Ⅳ级PVH-IVH病情稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿刺，每日或隔日1次，总疗程2周至1个月，防止粘连和脑积水（此法尚存争议）梗阻性脑积水：脑室外引流，以缓解脑室内压力顶骨帽状腱膜下埋置储液器（Ommayareservoir）脑室-腹腔分流术预后与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关预防加强孕妇保健工作，提高产科技术减少围生儿窒息和产伤；对患有出血性疾病的孕妇及时治疗。提高医护质量，避免医源性颅内出血发生本章小结：新生儿颅内出血由多种病因引起，主要与早产、缺氧缺血、外伤等因素引起；诊断应根据病史、临床症状和体征，但确诊需依靠头颅影像学检查，包括头颅B超、CT和MRI等检查。三种检查方式各有其优势和局限性。治疗包括支持疗法、止血、控制惊厥、降低颅内压和治疗脑积水等综合性治疗。

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇