脑出血患者护理进展

脑出血患者护理进展

目的探讨关于脑出血患者的护理进展。方法通过查阅万方医学网数据库相关研究对其归纳分析，总结概括。结果通过提高专业技术，规范操作，提供科学的护理，明显提高脑出血治愈率。结论定期开展护理专业知识培训，加强对脑出血患者的护理，可以降低并发症的发生，改善预后效果。

脑出血；预防并发症；护理

脑出血是指小动脉、毛细血管破裂等原因引起的原发性非外伤性脑实质内出血。好发于55岁以上中老年人，发生在大脑半球者占80%，在脑于和小脑占20%。多在长期高血压情况下，导致脑内小动脉或深支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明变性，小动脉瘤或微夹层动脉瘤形成，当血压突然升高时，血液从血管壁渗出或动脉直接破裂，血液进入脑组织形成血肿。出血多在基地节、内囊和丘脑附近。具有发病率高、病死率高的特点。多数突然发病，病情进展迅速，严重时数分钟或数小时内恶化，并发症多[1]。因此，对脑出血患者进行及时有效的系统护理是减少并发症和死亡率的关键，同时对患者的早日康复也有积极的作用。

1急性期护理

1.1密切观察病情变化

密切观察并按时记录生命体征、神志、瞳孔的变化，应遵医嘱及时给予脱水药物，做好抢救准备，同时保持呼吸道通畅。

1.1.1密切观察意识的变化

意识的变化时判断水肿和颅内压高低的指征之一，可用简单的语言，肢体活动，针刺皮肤或压眶上神经等反应来判断患者意识障碍的程度，如：呼之不应，压眶无反应，呼吸深而大，有鼾声，处于深昏迷状态，提示病情非常严重。

1.1.2密切观察瞳孔的变化

瞳孔的变化是判断病情，观察脑疝的主要依据。一侧瞳孔散大常提示同侧脑疝；双侧瞳孔缩小提示脑干受损；双侧瞳孔散大，各种反射消失，提示临终征状[2]。如出现血压升高，脉搏慢而有力，呼吸不规则等变化，是即将发生脑疝的先兆[3]，应及时报告医生，并给予相应的处理措施，及时挽救患者的生命。

1.2绝对卧床休息

患者无论病情轻重，均需要绝对卧床休息4周左右，减少搬动。可根据血压的变化，适当调整床头高度，使颈部平直，床头抬高15°～30°以利于静脉回流，减轻头部过度充血、水肿。定期更换卧位，防止褥疮性形成，保持环境安静，严格限制探视，避免各种刺激，以免患者情绪激动诱发再出血。

1.3饮食护理

脑出血患者并多伴有咀嚼或吞咽闻难，进食、进水业缓慢，防治呛咳、呕吐时迅速清除呕吐物，必要时行鼻饲，食物应高热量、高蛋白、高维生素流质饮食。进食前检查胃管是否在胃内、少量多餐，每次不超过ml间隔2h温度在38%，同时严格限制钠盐摄入，以低盐、低碘固醇饮食为主，每日摄入食盐以4-5g为宜，摄入胆固醇应少于g[4]。

1.4中枢性高热的护理

当脑出血患者体温波动在40℃左右，即为中枢性高热。我们要及时用50%酒精或温水在前额、头顶或颈部、腋下、腋窝、腹股沟、腋窝等体表大血管处反复多次擦洗，或将冰袋放置在这些部位，也可遵医嘱用药，但降温前后要注意生命体征的变化并加强基础护理，防止并发症的发生。

2恢复期的护理

患者病情稳定，意识障碍减轻，即进入恢复期[5]，这个过程因人、因病情的轻重而异，但绝大多数患者在发病7～20天即进入恢复期。此期的护理如下：

2.1心理护理

由于患者突然瘫痪，丧失生活自理能力，存在不同程度的情感障碍，表现为焦虑、悲观、急躁、易怒等负性情绪，我们应该及时进行疾病知识宣传、心理支持和鼓励，使其正确认识疾病，在良好的情绪中积极主动参与锻炼，使患者及家属转变观念，树立信心，积极配合清疗护理及早期功能锻炼，为患者的预后奠定良好的基础[6]。

2.2饮食护理

饮食宜以清淡、高纤维素、低脂低盐低胆固醇为主，定时、定量。针对不同的患者采取不同的饮食方式。进食无困难的患者，取半坐卧位，将少量食物由患者健侧放入口中，利于吞咽；如果患者吞咽困难，应以半流质饮食为主，但应防止呛咳。饭后用生理盐水漱口，清除口腔内的食物残渣，保持口腔清洁。如果患者仍是鼻饲胃管，则每天应注入高蛋白质、高维生素的流质饮食，确定胃管在胃内，少量多餐，每次注入量不超过ml，注食后应注入少量的温开水，保持管道通畅。

2.3肢体功能训练

2.3.1早期功能锻炼

脑出血患者在生命平稳后48-72小时就开始进行康复治疗，采用按摩、推拿、翻身、肘弯曲、腕和手指伸直等，全身锻炼20-30min/次。四肢向心按摩，以促进静脉血回流，防止深静脉血栓形成。且保持肢体功能位置勿使肢体关节扭转弯曲，防止挛缩，同时运用针炙及穴位按摩，活血化瘀，效果更佳。初期运动量不宜过大，病情好转后逐渐增加次数和幅度[7]。

2.3.2中期功能锻炼

本期除继续前阶段的各项锻炼外，应鼓励患者主动做运动，如坐位和站立平衡训练，徒手站立、上肢上举、肘关节伸直、下肢伸直等简单的运动锻炼。并鼓励患者调动健侧肢体能动性，辅助瘫侧进行运动，并逐渐增活动时间和次数。

2.3.3后期功能锻

协助患者开始练习走路，练习手的精细动作，加强肢体功能恢复。

2.4意外受伤的预防

因患者多数都有肢体力弱或者肢体偏瘫，稍有疏忽就可能出现摔伤的情况，所以加强健康宣教尤为重要。首先评估患者的病情，对意识不清的患者应加床档；对意识清楚但患侧技体肌力弱的患者，应告知家属患者不能自行下床活动，以免发生意外；对能搀扶下床者，一定要始终在家属的陪伴下进行[8]，所以值班护士要做到心中有数，加强责任心，认真观察病情，勤巡视病房，保证信院患者住院期间的安全。

3并发症的预防及护理

3.1便秘的饮食和护理

提出对神志清醒便秘患者应嘱其多吃粗纤维食物、蔬菜、水果，保证每日0ml的饮水量，保持至少3天排便1次。对神志不清或昏迷的患者，如有小便失禁，应在严格无菌操作下，给予留置导尿，接一次性无菌尿袋，夹闭尿管，定时放尿；如有大便失禁，应在臀部垫一次性尿垫，污染随时更换，并清洗肛门周围及臀部，保持臀部皮肤清洁，便秘者给予结肠环形按摩或使用缓泻剂，必要时灌肠，同时每次便后用水洗净肛门周围[9]。

3.2吞咽障碍的护理

3.2.1咽部冷刺激

患者取半坐位或坐位，将棉签在0℃冰生理盐水中清润5min，取出在患者咽腭弓，沿着后腭弓，软腭、腰弓、咽后壁、舌后跟进行涂擦刺激，一轮后换根棉签，每次进行涂擦刺激，一轮后换根棉签，每次进行5轮，连续进行15天。

3.2.2吞咽功能训练

指导患者进行小冰块，口水吞咽训练，逐步养成习惯性动作，以加快患者进行后期吞咽训练

3.2.3呼吸功能训练

指导患者进行吹气、皱眉、微笑、鼓腮、闭眼等动作，同时进行张闭颌运动和舌部前后抬高训练，以达到训练口腔面部肌群和舌部训练，通过吹水泡，吹气球，进行呼吸力量和呼吸运动训练，对吞咽功能恢复有帮助。

3.2.4摄食训练

调整患者体位为坐直且头部向前倾45度，有利于食物进入食道，选择适合患者的食物，小口进食，保证食物全部吞下后再次进食，一次反复，逐步增加剂量。

3.3肺部感染的预防及护理

肺部感染：急性期病人因口腔分泌物增多致呕吐物误咽，常合并小同程度肺部感染，成为脑出血病人致死原凶之一，因此，早期对肺部感染的预防和治疗应采取积极措施。

3.3.1进行有效的吸痰护理

吸痰可使呼吸道通畅，昏迷的患者采取头偏向一侧的仰卧位，便于排除呼吸道分泌物，避免阻碍呼吸道。吸痰时，先叩打患者背部数次，这样便于痰液的吸出；气管切开的患者进行吸痰时，可将抗菌化痰稀释液自气管的套管口滴入，使痰液稀释，便于吸痰。吸痰操作过程中，患者需进行吸氧，避免发生低氧血症。

3.3.2避免医源性感染的发生

医护人员必须严格遵循无菌操作，一些容易被细菌污染的装置，必须定期进行消毒。吸痰操作前必须清洗手，使用手套禁止重复使用。肺部感染患者必须进行隔离，尽量避免患者之间交叉感染。病房须定时通风，时刻保持合适的温湿度，每日用消毒液消毒3-4次，此外，应严格控制探视，尽量降低人员出入次数。

3.3.3合理使用抗生素

如果发现患者出现肺部感染的情况，应尽早做痰培养药物敏感试验，早期足量使用有效抗菌药物是控制和治疗感染的关键[10]。一些患者需要大量的广谱抗生素，这会导致引发菌群失调和二重感染，应该加强对呼吸道的护理；如果证实是非细菌感染性的疾病，应尽量不使用抗生素，避免因滥用抗生素引发菌群失调，导致肺部感染的发生。

3.3.4患者的饮食护理

改善患者的饮食，做到营养和清淡，多食用高纤维、高维生素以及低脂、低固醇的食物，提高患者的抵抗力，防止肺部的恶化。为了恶化防止滋生细菌，营养液必须在12h内滴完。对于昏迷不醒无法进食的患者，应采取鼻饲，鼻每4小时进行一次，鼻饲时间定为15-20min，鼻饲应缓慢进行，尽量避免鼻饲过快引发呛咳，造成误吸而加重肺部感染。

3.4口腔的护理

清醒患者协助清水漱口，神志不清或昏迷患者，予以口腔护理，防止口腔细菌或真菌感染，每天早晚应各做1次口腔清洁护理，防止口腔黏膜破损。如有义齿应取下清洗，口腔患者可给予龙胆紫涂擦，口唇干裂者可涂石蜡油，张口呼吸者用生理盐水纱布遮盖口鼻腔。

3.5泌尿道感染的预防及护理

对于小便不能自解或尿失禁的患者，应在严格无菌操作下留置导尿，并保持尿管通畅，尿袋应低于耻骨联合水平，并妥善固定。每日更换尿袋，用0.1%的碘伏棉球消毒尿道口和外阴两次，观察尿液的颜色、性质、量并记录。鼓励患者多饮水，以增加尿量，勤更换内衣裤，预防泌尿道感染。如有感染，应做尿培养，并用生理盐水行膀胱冲洗。

3.6褥疮的预防及护理

褥疮是由于身体局部组织长期受压、血压循环障碍、局部组织持续缺血、营养不良形成的组织坏死[11]。脑出血患者大多数有瘫痪，无自理能力，所以护理工作显得尤为重要。首先应建立翻身记录卡，协助翻身拍背每2h一次。每次翻身后对骨骼突出部位进行按摩，以促进血液循环，每次翻身时要时患者体位处于比较放松的状态，各个关节部位要防止过伸过展，并协助患肢被动活动，避免关节挛缩和肌肉萎缩。如患者身体受压部位局部有发红，应缩短翻身间隔时间，同时用50%酒精按摩受压部位，促进皮肤血液循环；有皮肤破损者局部涂以抗生素，红外线照射每日2次，必要时用气圈、海绵垫抬高受压部位。

3.7消化道出血的预防及护理

消化道出血是脑出血常见并发症之一，主要为应激性溃疡所致，一般发生于脑出血后5-7天甚至更长时间。

3.7.1应密切观察生命体征的变化

特别是血压的变化，预防出血性休克。如出现意外，遵医嘱给予脱水、止血药物，观察疗效。如患者诉腹痛，则提示可能是消化道出血的先兆；对意识障碍的患者应给予留置胃管，维持有效的胃肠减压，观察有无呛咳、呃逆及呕吐物的颜色等[12]。

3.7.2密切观察尿量和血压的变化

尿量应不少于30ml/h。当出现低血容量休克时，患者表现为脉搏快，收缩压低于80mmHg以下，四肢皮肤湿冷，面色苍白，大汗淋漓，呼吸浅快，神志不清，尿量减少等。一旦出现这种情况应立即采取去枕平卧，注意保暖、吸氧，建立静脉通道，及时通知医生。必要时遵医嘱给予输血，应尽量用新鲜血液。选择大号针头进行静脉输液或给予留置针，以便在大出血时能迅速补充血容量，并冷却胃部、禁食[13]。

3.7.3观察排便情况

有无黑便排出及排便次数、性质、量，来判断出血是否停止。如果黑便次数增多，质稀、肠鸣音亢进，提示有继续出血或再出血，应立即告知医生及时做相应的处理。

3.7.4观察出血及呕吐情况

剧烈呕吐者应禁食至出血为止，必要时口服去甲肾上腺素，少量出血者禁食8～24h，并配合静脉营养酌情给予高蛋白、高维生素、低脂、低碳水化合物的中性或偏碱性低温流质，以缓冲胃酸，减少对胃粘膜的刺激[14]。

3.8脑疝预防及护理

脑疝是脑出血常见的死亡原因，降低颅内压，控制脑水肿，防止脑疝的形成是脑出血的主要治疗原则。脑出血急性期病情易发生变化，在24h内密切注意患者的意识状态，瞳孔、血压、脉搏，呼吸的变化，特别应注意头痛的部位，性质和持续时间，是否伴有呕吐及呕吐物的性状，每15～30min巡视病房一次，一旦发现脑疝征象，应立即用20%甘露醇～ml快速静滴，必要时可与速尿和地塞米松联合应用[15]。

4小结

脑出血作为威胁中老年人健康的神经系统常见病，造成的后遗症有肢体瘫痪、失语、心理障碍等[16]，在脑出血病人救治期间，对其进行科学、系统、综合的护理，对于病人的预后至关重要通过周密细致的观察病情和实施完善的护理措施，加之患者及家属的积极配合，可以及时发现病情变化，调整治疗方案，减少并发症的发生，明显改善病人肢体肌力、语音功能、大小便功能及心理状态。药物治疗对脑出血患者只能取得一定的疗效，而系统的护理往往对疾病的观察，并发症的预防和疾病的康复有较理想的改善作用，对于降低脑出血病人的病死率和提高治愈率有着重要作用。

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黑塔镇卫生院（巩军、李颖）