结节性多动脉炎

结节性多动脉炎

结节性多动脉炎

结节性多动脉炎(Polyarteritisnodosa,PAN)是一组主要侵犯中等度大小肌肉动脉和带肌层小动脉的以呈节段性炎症和坏死为特征，伴受累血管的供血组织发生继发性缺血。病因不明，可能与免疫机制有关，药物及病毒感染均可引起发病。病变可发生于任何部位，但以动脉分叉处多见。病变从动脉壁中层开始，再扩展到内膜和外膜，常可破坏内弹力层。组织学上常是血管全层出现纤维素样坏死。早期病变有多形核白细胞，后期可以见到淋巴细胞和单核细胞。病变部位有免疫球蛋白、补体和纤维蛋白原沉积。内膜增生伴有血栓形成和血管闭塞。可导致血管、组织梗塞。肌肉血管壁变薄弱可引起动脉瘤和动脉破裂，愈合后可致外膜形成结节状纤维化。血管造影可有串珠状或纺锥状的血管狭窄、闭塞或动脉瘤形成。该病在美国的发病率为1.8/10万人，我国尚无详细记载。男性发病为女性的2.5~4.0倍，年龄几乎均在40岁以上。起病可急骤或隐匿。

⒈全身症状

结节性多动脉炎多有不规则发热、头痛、乏力、周身不适、多汗、体重减轻、肌肉疼痛、肢端疼痛、腹痛、关节痛等。

⒉系统症状

可累及多个器官系统：肾脏、骨骼、肌肉、神经系统、胃肠道、皮肤、心脏、生殖系统等，肺部受累少见。

⑴肾脏：按尸检材料统计，结节性多动脉炎的肾脏受累最多见。以肾脏血管损害为主，急性肾功能衰竭多为肾脏多发梗塞的结果，可致肾性恶性高血压，疾病的急性阶段可有少尿和尿闭，也可于数月或数年后发生。目前将有肾小球肾炎者归属于显微镜下多血管炎。肾脏血管造影常显示多发性小动脉瘤及梗塞，由于输尿管周围血管炎和继发性纤维化而出现单侧或双侧输尿管狭窄。

⑵骨骼、肌肉：约半数患者有关节痛，少数可呈现明显的关节炎改变。约1/3患者骨骼肌血管受累产生恒定的肌肉痛，以腓肠肌痛多见。

⑶神经系统：周围神经受累较中枢神经受累多见，约占60%。表现为多发性单神经炎或/和多神经炎，末梢神经炎。中枢者约占40%，临床表现取决于脑组织血管炎的部位和病变范围。可表现为弥散性或局限性单侧脑或多部位脑及脑干的功能紊乱，抽搐、意识障碍、脑血管意外等。

⑷消化系统：约50%患者根据血管炎发生的部位和严重程度不同而出现不同的症状。若发生较大的肠系膜上动脉的急性损害可导致血管梗塞、肠梗阻、肠套叠、肠壁血肿，严重者致肠穿孔或全腹膜炎；中、小动脉受累可出现胃肠道的炎症、溃疡、出血；发生在胆道、胰腺、肝脏系统则出现胆囊、胰腺、肝脏的炎症和坏死，症状为腹部绞痛、恶心、呕吐、脂肪泄、肠道出血、腹膜炎、休克。

⑸皮肤：约20%~30%的患者出现皮肤损害。病变发生于皮下组织小肌性动脉，则表现为痛性红斑性皮下结节，沿血管成群分布，大小约数毫米至数厘米。也可为网状青斑、紫癜、溃疡、远端指（趾）缺血性改变。如不伴有内脏动脉损害，称“皮肤型结节性多动脉炎”，预后较佳。

⑹心脏：心脏损害发生率约36%~65%，是引起死亡的主要原因之一，尸检心肌梗塞的发生率6%。一般无明显心绞痛症状和心电图典型表现。充血性心力衰竭也是心脏受累的主要表现。心包炎约占4%，严重者可出现大量心包积液和心包填塞。

⑺生殖系统:睾丸和附睾受累发生率约30%，卵巢也可受累，以疼痛为主要特征。

⒊辅助检查

⑴一般检查①血常规：轻度贫血、白细胞增多（80%患者可达~/ul），有时可见轻度嗜酸性粒细胞增多，血小板增多；②尿常规和肾功能：有肾脏损害者常有显微镜下血尿，蛋白尿和肾功能异常；③一般免疫学指标：血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）升高，而且CRP的血清浓度与疾病活动性呈正相关；④类风湿因子（RF）可呈阳性，但滴度较低；⑤部分患者循环免疫复合物阳性，补体水平下降；⑥有的表现血清白蛋白降低，冷球蛋白阳性；⑦约1/3患者乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，HBsAg阳性者，可有肝功能异常。

⑵抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）抗中性粒细胞胞浆抗体分为P-ANCA（细胞核周围染色的ANCA）及C-ANCA（细胞浆染色的ANCA）两种，少数该病患者（约20%）两者皆可呈现阳性，但以P-ANCA为主。

⑶影象学检查①彩色多普勒：中等血管受累，可探及受累血管的狭窄、闭塞或动脉瘤形成，小血管受累者探测困难；②电子计算机体层扫描（CT）和核磁共振（MRI）：较大血管受累者可查及血管呈灶性、节段性分布，受累血管壁水肿等；③静脉肾盂造影：可见肾梗死区有斑点状充盈不良影像。如有肾周出血，则显示肾脏边界不清和不规则块状影，腰大肌轮廓不清，肾盏变形和输尿管移位；④选择性内脏血管造影：可见到受累血管呈节段性狭窄、闭塞，动脉瘤和出血征象。该项检查在肾功能严重受损者慎用。

⒈诊断标准

按年美国风湿病学学院的“结节性多动脉炎”诊断标准：

⑴体重下降≥4kg；（发病后表现）；

⑵网状青斑（四肢和驱干）；

⑶睾丸痛和/或压痛；（不是因感染、外伤或其他原因引起）

⑷肌痛、乏力或下肢压痛；

⑸多发性单神经炎或多神经炎；

⑹舒张压≥90mmHg；

⑺血尿素氮40mg/dl或肌酐1.5mg/dl（非肾前因素）；

⑻血清HBV标记阳性（HBs抗原或抗体）；

⑼动脉造影见动脉瘤或血管闭塞（除外动脉硬化，纤维素性异常形成等其他非炎症性病变）；

⑽中小动脉壁活检见有包括中性粒细胞的炎性细胞浸润。

上述10条中至少有3条阳性者可考虑为结节性多动脉炎。敏感性为82.2%，特异性为86.6%。

在有不明原因发热、腹痛、肾功能衰竭或高血压时，或当疑似肾炎或心脏病患者伴有嗜酸粒细胞增多或不能解释的症状和关节痛、肌肉压痛与肌无力、皮下结节、皮肤紫癜、腹部或四肢疼痛、或迅速发展的高血压时，或拟诊结节性多动脉炎。特别是当其他发热、多脏器损伤的原因已被排除时，临床与实验室检查结果通常可提示诊断。全身性疾病伴两侧对称或不对称地累及主要神经干（如桡神经、腓神经、坐骨神经）的周围神经炎（通常为多发性，即多发性单神经炎）提示为结节性多动脉炎，原来健康的中年男性发生上述临床表现者亦提示结节性多动脉炎。

因为结节性多动脉炎无特异性血清反应，所以只能根据对典型病损活检所见的坏死性动脉炎的病理改变，或对中等血管作血管造影时显示的典型动脉瘤作出诊断。对未受累的组织盲目进行活检是无用的。由于病变的局灶性，活检有时能得不到阳性结果。故应针对有临床表现的皮肤、皮下组织、小腿神经或肌肉作活检。缺乏临床症状时，肌电图与神经传导测定可有助于选择肌肉或神经的活检取材部位。因腓肠肌有术后形成静脉血栓的危险，除非其是唯一出现症状的肌肉，否则不宜作活检。应提倡作睾丸活检（镜下损害处多见），但如有其他可疑部位时应避免作睾丸活检。如其他部位不能提供诊断所需的材料，对有肾炎者作肾脏活检、对严重肝功能异常者作肝脏活检是可取的。没有肯定的组织学诊断时，选择性血管造影在肾、肝和腹腔血管见到小动脉瘤也可以决定诊断。

⒉鉴别诊断

应注意与显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿血管炎和乙肝病毒有关的坏死性动脉炎、同丙肝往往相关的冷球蛋白血症等相鉴别。

⑴显微镜下多血管炎：①以小血管（毛细血管、小静脉、小动脉）受累为主；②可出现急剧进行性肾炎和肺毛细血管炎、肺出血；③周围神经受累较少，约占10%~20%；④抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性率较高，约占50%~80%；⑤与乙型肝炎病毒（HBV）感染无关；⑥治疗后复发率较高；⑦血管造影无异常，依靠病理诊断。

⑵变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss）：①病变可累及小、中口径的肌性动脉，也可累及小动脉、小静脉；②肺血管受累多见；③血管内和血管外有肉芽肿形成；④外周血嗜酸性粒细胞增多，病变组织见有嗜酸性粒细胞浸润；⑤既往有支气管哮喘和（或）慢性呼吸道疾病的病史；⑥如有肾受累则以坏死性肾小球肾炎为特征；⑦ANCA（+）患者多见，约占2/3。

应根据病情轻重，疾病的阶段性，个体差异及有无合并症而决定治疗方案。目前该病治疗的主要用药是肾上腺皮质激素及免疫抑制剂。首先，应寻找包括某些药物在内的致病原因，并避免与之接触。

1皮质类固醇制剂皮质类固醇制剂是治疗本病的首选药物，及时用药可以有效地改善症状，缓解病情。一般口服泼尼松每日1mg/kg，3~4周后逐渐减量至原始剂量的半量（减量方法依病人病情而异，可每10~15天减总量的5%~10%）伴随剂量递减，减量速度越加缓慢，至每日或隔日口服5-10mg时，长期维持一段时间（一般不短于1年）。病情严重如肾损害较重者，可用甲基泼尼松龙1.0g静脉滴注3~5日，以后用泼尼松口服，要注意糖皮质激素引起的不良反应。

2免疫抑制剂用肾上腺皮质激素治疗效果欠佳，或在泼尼松减量时病情复发，或暴发性全身性血管炎伴脏器功能受损者，应采用泼尼松和环磷酰胺联合治疗。环磷酰胺剂量为每日2~3mg/kg口服。也可用隔日mg静脉注射或按0.5~1.0/m2静脉冲击治疗，每3~4周一次，连用6个月，以后每2~3个月一次至病情稳定1~2年后停药。注意药物副作用，定期检查血、尿常规和肝、肾功能。除环磷酰胺外也可应用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、环孢A、霉酚酸脂、来氟米特等。均应注意各类药物的不良反应。

3乙肝病毒感染患者用药与乙型肝炎病毒复制有关联患者，可以应用小剂量肾上腺皮质激素，尽量不用环磷酰胺，必要时可试用“霉酚酸脂”，每日1.5g分两次口服，应强调加用抗病毒药物，如干扰素α-2b、拉米夫丁等。

4血管扩张剂、抗凝剂如出现血管闭塞性病变，加用阿司匹林每日50~mg；双嘧达莫(潘生丁)25~50mg日三次，低分子肝素、丹参等。对高血压患者应积极控制血压。

5免疫球蛋白和血浆置换重症结节性多动脉炎患者可用大剂量免疫球蛋白冲击治疗，常用每日~mg/kg静脉注射，连续3~5天。必要时每3~4周重复治疗1次。血浆置换能于短期内清除血液中大量免疫复合物，对重症患者有一定疗效，需注意并发症如感染、凝血障碍和水及电解质紊乱。

不论是急性或慢性，本病如不治疗通常是致死的，常因心、肾或其他重要器官的衰竭、胃肠道并发症或动脉瘤破裂死亡，仅有1/3左右的患者能存活1年，88%的患者在5年内死亡。肾小球肾炎合并肾功能衰竭者偶尔治疗有效，但无尿与高血压是不祥之兆，肾衰是死亡的主要原因。潜在致命的机会性感染常可发生。及时诊断、尽早用药，尤其是肾上腺皮质激素及免疫抑制剂的使用已使存活率大大提高。

结节性多动脉炎（polyarteritisnodosa）是一种累及中、小动脉全层的炎症和坏死性血管炎，随受累动脉的部位不同，临床表现多样，可仅局限于皮肤（皮肤型），也可波及多个器官或系统（系统型），以肾脏，心脏，神经及皮肤受累最常见。

皮肤型主要根据皮损表现，尤以沿浅表动脉分布的皮下结节，多形性损害，必要时皮肤活组织检查可明确诊断。

系统型因累及系统广泛，临床表现多伴，诊断尚无统一标准，年美国风湿病协会提出的标准可供参考：①体重自发病以来减少≥4kg。②皮肤网状青斑。③能除外由于感染，外伤或其他原因所致的睾丸疼痛或压痛。④肌痛、无力或下肢触痛。⑤单神经炎或多神经病。⑥舒张压≥12.0kPa(90mmHg)。⑦肌酐尿素氮水平升高。⑧HBsAg或HBsAb(+)。⑨动脉造影显示内脏动脉梗塞或动脉瘤形成。（除外动脉硬化，肌纤维发育不良或其他非炎症性原因。）⑩中小动脉活检示动脉壁中有粒细胞或伴单核细胞浸润，以上10条中至少具备3条阳性者，可认为是结节性多动脉炎。其中活检及血管造影异常具重要诊断依据。

本病可由多种病因引起，避免滥用药物，防止药物过敏和感染，尤以乙型肝炎病毒感染有重要意义。

皮质类因醇是治疗本病的首选药物，未经治疗者预后较差，及早使用可改善预后。病情较轻，无严重内脏损害者，以糖皮质激素单独治疗，泼尼松1mg/(kg?d)口服。如病情重，激素治疗一月效果不佳，可联合选用细胞毒药物，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。首推环磷酰胺最有效，常用剂量，2mg/(kg?d)口服，如因消化疲乏反应不能耐受者，可予静脉给药。临床上用激素联合环磷酰胺治疗的效果更好。即使对有高血压和肾病的也曾获得令人满意的疗效。本病常有血栓形成，加用非激素类抗炎，抗凝血药如肠溶阿斯匹林、潘生丁等有相当的对症疗效，如出现血管狭窄，可如用扩血管药如钙离子拮抗剂。

尚未阐明。许多资料发现病毒感染与结节性多动脉炎关系密切，30%～50%患者伴乙型肝炎病毒感染，血清中检出乙型肝炎表面抗体（HTLV-1）,人类免疫缺陷病毒（HIV）等均可能与血管炎有关。病毒抗原与抗体形成免疫复合物在血管壁沉积，引起坏死性动脉炎。

药物如磺胺类，青霉素等以及注射血清后也可作为本病的病因，肿瘤抗原能诱发免疫复合物导致血管炎。毛细胞白血病患者少数在病后伴发本病，有报告皮肤结节性多动脉炎与节段性回肠炎有关。

总之，本病的病因是多因素的，其发病与免疫失调有关。以上因素导致血管内皮细胞损伤，释出大量趋化因子和细胞因子，如白介素（IL-1）和肿瘤坏死因子（TNF）加重内皮细胞损伤，抗嗜中性粒细胞浆抗体（ANCA）也可损伤血管内皮，使失去调节血管能力，血管处于痉挛状态，发生缺血性改变、血栓形成和血管阻塞。

主要侵犯中、小动脉，病变为全层坏死性血管炎，好发于动脉分叉处，常呈节段性为特征，间或可累及邻近静脉，各脏器均可受累，以肾、心、脑、胃肠道常见，较少累及肺及脾脏。病理演变过程可见：初期血管内膜下水肿，纤维素渗出，内壁细胞脱落、相继中层可有纤维素样坏死，肌纤维肿胀、变性、坏死。全层可有嗜中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及嗜酸性细胞浸润引起内弹力层断裂，可有小动脉瘤形成。由于内膜增厚，血栓形成，管腔狭窄致供血的组织缺血，随着炎症逐渐吸收，纤维组织增生，血管壁增厚甚至闭塞，炎症逐渐消退，肌层及内弹力层断裂部由纤维结缔组织替代，形成机化。以上各种病理变化在同一患者常同时存在。

男女均可发病，以男性多见，由于多种组织脏器均可受累，临床表现呈复杂多样，发病早期以不典型的全身症状为多见，也可以某一系统或脏器为主要表现，一般将本病分为皮肤型和系统型。

（一）皮肤型皮损局限在皮肤，以结节为特征并常见，一般为0.5～1.0cm大小，坚实，单个或多个，沿表浅动脉排列或不规则地聚集在血管近旁，呈玫瑰红，鲜红或近正常皮色，可自由推动或与其上皮肤粘连，具压痛，结节中心可发生坏死形成溃疡，边缘不齐，常伴有网状青斑，风团，水疱和紫癜等。好发于小腿和前臂、躯干、面、头皮和耳垂等部位，发生在两侧但不对称，皮损也可呈多形性，一般无全身症状，或可伴有低热，关节痛、肌痛等不适。良性过程，呈间歇性发作。

（二）系统型急性或隐匿起病，常有不规则发热，乏力，关节痛，肌痛、体征减轻等周身不适症状。

1.肾脏病变最为常见，可有蛋白尿、血尿，少数呈肾病综合征表现，肾内小动脉广泛受累时可引起严重肾功能损害。肾内动脉瘤破裂或因梗塞时可出现剧烈肾绞痛和大量血尿。高血压较常见，有时为临床唯一表现。高血压加重了肾脏损害，尿毒症为本病主要死亡原因之一。

2.消化系统受累随病变部位不同表现各异，腹痛最为常见，还可出现呕吐、便血等。如为小动脉瘤破裂可致消化道或腹腔出血，表现为剧烈腹痛、腹膜炎体征、肝脏受累可有黄疸，上腹痛，转氨酶升高，部分病例合并乙型肝炎病毒感染呈慢性活动性肝炎表现。当胆囊、胰腺受累时可表现出急性胆囊炎、急性胰腺炎的症状。

3.心血管系统也较常累及，除肾性高血压可影响心脏外，主要因冠状动脉炎产生心绞痛，严重者出现心肌梗塞，心力衰竭，各种心律失常均可出现，以室上性心动过速常见，心力衰竭亦为本病主要死亡原因之一。

4.神经系统中周围神经和中枢神经均可受累，以周围神经病变常见，出现分布区感觉异常，运动障碍等多发性单神经炎，多神经病等。累及中枢神经时，可有头晕，头痛，脑动脉发生血栓或动脉瘤破裂时可引起偏瘫，脊髓受累较少见。

5.皮损表现与皮肤型所见相似，部分患者伴雷诺现象。

6.肺脏血管很少受累，眼部症状约占10%。其他如生殖系统，尸检材料睾丸和副睾80%受累，但临床表现者仅20%左右。

本病的病程视受累脏器，严重程度而异。重者发展迅速，甚至死亡。也有缓解和发作交替出现持续多年终于痊愈者。

1.白细胞总数及嗜中性粒细胞常增高，因失血或肾功能不全可有不同程度贫血，血沉多增快，尿检常见蛋白尿，血尿，管型尿，肾脏损害较重时出现血清肌酐增高，肌酐清除率下降。

2.免疫学检查丙种球蛋白增高，总补体及C3补体水平下降常反映病情处于活动期，类风湿因子、抗核抗体呈阳性或低滴度阳性，ANCA偶可阳性，约有30%病例可测得HBsAg阳性。

3.病理活检对诊断有重要意义。但本病病变呈节段性分布，选择适当器官，部位进行活检至关重要，可见中小动脉坏死性血管炎。

如活检有困难或结果阴性时，可进行血管造影。常发现肾、肝、肠系膜及其他内脏的中小动脉有瘤样扩张或节段性狭窄，对诊断本病有理要价值。

需鉴别诊断的变应性肉芽肿病，临床上多有哮喘，累及上下呼吸道。主要侵犯小动脉，细小动脉和静脉，可见坏死性肉芽肿，各种细胞浸润，尤以嗜酸性粒细胞为主等特点。过敏性血管炎患者，常有药物过敏史，疫苗接种史，主要累及皮肤，可合并心肌炎、间质性肾炎，主要侵犯细小动静脉。病理可见白细胞裂解或淋巴细胞浸润，偶尔亦有肉芽肿形成。结节性多动脉炎伴发热，体重减轻时应与感染性疾病鉴别。有心脏杂音时需与亚急性细菌性心内膜炎鉴别。许多疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等可合并多动脉炎、需注意鉴别。

预防常识：

结节性多动脉炎，是一种侵犯多脏器和多系统的、原因未明的结缔组织病，临床表现多样，以皮肤结节为特征，沿浅表动脉排列或不规则地聚集在血管近旁，有痛及压痛，呈玫瑰红、鲜红或接近正常皮色，病情严重者可致死亡或致残。因此，具有上述症状与体征的患者，医院住院明确诊断，给予系统治疗，并按医嘱坚持服药和定期随诊。同时不要滥用药物，防止药物及食物过敏和感染，尤其是乙肝病毒感染。

病例：

9岁，男孩。

发热头痛13天，5天前出现疲劳、咳嗽，咳喘，关节疼痛，皮疹。第二天出现呕吐，复视。医院，发现患者神智模糊，昏昏欲睡。

既往：3岁时患者经常发热腹痛。

转入我院后查体：Bp/50mmHg，呼吸急促55次/分，肝脾肿大。神经系统查体：意识水平降低，颈部抵抗，右侧視乳头水肿。实验室检查Hb10.7g/dl，Plt9.4万/mm3，WBC/mm3，C反应蛋白23mg/dl。胸片提示胸膜渗漏，弥漫性肺间质病变。超声心动图提示心包增厚，少量心包积液。脑CT提示右侧颞叶低密度。CSFWBC/mm3（中性90%），RBC3/mm3，蛋白mg/dl，糖49mg/dl，氯化物mmol/l。脑电图广泛慢波。入院后给予抗生素治疗。血培养阴性，脑脊液没有发现细菌、真菌和病毒。类风湿因子，抗心磷脂抗体，抗-Sm，抗-Ro，抗nDNA,ANCA阴性。肝炎A、B、C阴性，HIV阴性。

入院3天，患者意识状态恶化，出现左侧偏瘫。复查脑脊液提示白细胞/mm3（中性95%），RBC30/mm3，蛋白mg/dl，糖45mg/dl，氯化物mmol/l。MRI提示皮层和皮层下T2，Flair和DWI都显示病灶，如下图，强化可以见到软脑膜增强。MRA显示如下图。

经过治疗患者病情好转，进行了皮肤活检。

MRA

Figure3.Skinbiopsyspecimen(hematoxylinandeosin)withlow(A)andhigh(B)magnificationshowingperivascularinflammatorycellinfiltrationandfibrinoidnecrosisofsmallandmedium-sizedsubcutaneousarteries.

肝炎与血管炎的关系：

结节性多动脉炎约1/3患者乙肝表面抗原（HBsAg）阳性

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长按