监测有道ICP监测在神经重症患者个体

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今天为大家分享的是《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》第期，由医院神经外科孙晓欧教授带来的：ICP监测在神经重症患者个体化差异治疗中的应用分享，文末由医院神经外科主任、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”副组长侯立军教授及联勤保障部队第医院神经外科主任、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员王玉海教授作出精彩点评，欢迎观看、阅读。ICP监测在神经重症患者个体化差异治疗中的应用分享

课件展示

精彩点评

听了孙教授的讲课受到很大启发，孙教授分享了很多治疗高血压脑出血的技术和技巧。这两个病例都是原发性脑出血，都有高血压，都进行了颅内压监测，都成功的存活，非常不容易。首先谈谈第一个病例，年龄比较大，70岁，长期服用阿司匹林，属于小脑的出血，在治疗过程中，使用了颅内压监测。孙教授针对这个病例也专门提了两个问题，第一个问题是幕上的颅内压能不能代替幕下的颅内压。这要分两种情况，如果说脑室是通的，幕上的颅内压跟幕下的颅内压可以通过液体传递。如果说四脑室已经不通了，幕上的颅内压对幕下的颅内压指导意义就相对小一些。对此我的观点是幕上的颅内压不能替代幕下的颅内压。我们在这方面也做过一些病例，针对后颅窝也曾经分别使用过幕上和幕下的颅内压探头，确实两者压力是不完全一样的。第二个是关于长期服用阿司匹林的患者凝血功能不好，我们如何解决这个问题。阿司匹林主要作用在血小板，会减少血小板的聚集。我们能够对抗阿司匹林这种副作用的有效办法就是输入血小板。但这是一个很现实的问题，医院，都很难马上拿到血小板就给病人使用。我们曾经也遇到过一位70多岁的病人，长期服用阿司匹林，做的大骨瓣减压术，我们为病人输了血小板，现在效果还不错，是一个抢救比较成功的病例。至于长期服用阿司匹林的患者能不能手术，我对此有两个观念。第一个观念是让轻型病人重返工作岗位。第二个观念是变不可治为可治。要让长期服用阿司匹林患者能开刀手术，一方面最好能输血小板。另一个方面就是把切口缩小，用微创的方法，减少医源性损伤。开刀之后要做彻底的解决，把出血点止住，不然减压之后出血会越来越多。对于长期服用阿司匹林的患者而言，血肿量容易扩大，如果不进行手术治疗的话，会存在一些风险。关于第二个病例，我认为高血压脑出血的患者处理存在两个关键环节，一个是把血压控制住，因为是高血压；第二个就是要做止血，因为做了减压，如果没有及时止血的话，会有术后再出血的风险。孙教授做得非常好的一个地方，就是在进入脑室之后采用了一个非常巧妙的办法，对脑室进行不限量的引流，使颅内压不再增高。针对高血压脑出血，医院现在基本上都用内镜来做，从枕部或者是额部入路，进去之后通过长轴，会比较容易看到出血点，然后进行止血，这样处理的话会减少一些术后再出血的风险。以上是我的一些观点，不对的地方还请大家批评指正。

侯立军教授

医院神经外科主任

精彩点评

孙教授带来了两个很好的病例，通过ICP监测的指导，孙教授成功将两例本需开颅手术的病人，改用创伤最小的方式进行治疗，并取得了满意的治疗效果。

第一个病人是个70岁的女性，小脑出血，出血量在10-20毫升之间，该病人长期服用阿司匹林，且凝血功能有异常，应该如何治疗确实难以抉择。孙教授的做法首先是控制病人的血压，将血压从降至并维持在-mmHg之间，而后选择了脑室型的颅内压探头置入对侧脑室，同时使用止血药物。就该病人而言，如果采用开颅手术，可能术中止血会十分困难。孙教授通过脑室型ICP，既通过引流脑脊液降低了幕上的颅内压，同时又使患者出血停止，最后收到了很好的治疗效果。

关于孙教授提到的两个问题：第一个我认为幕上和幕下的颅内压是有差别的，一般来说幕上的病变，幕上颅内压会高于幕下，我们在这方面也有一些临床病例证实这一点。该患者是幕下小脑的出血，其幕下压力一定高于幕上，但具体高处多少不能明确；第二个关于血小板的问题，长期服用阿司匹林的患者如果想要进行手术，最好能查一下血栓弹力图，如果病人确实没办法保守治疗，可以使用维生素K进行适当拮抗，但是开颅手术最好在停用阿司匹林后一个星期进行。

第二个病例是清除血肿后再出血，出血的具体原因还不清楚，该病例除和自身因素有关外，还可能与使用白眉蛇毒血凝酶有关，因为该药物的大量使用有去纤维蛋白原的作用。一般情况下，如果术中止血比较可靠，我们术后很少使用止血药。另外，对本例患者孙教授通过脑室外引流，成功使病人压力逐步下降，但是采用的是不限量的引流。这一点我不太赞成，做脑室外引流要控制引流管的高度，不能无限量的引流，因为无限量引流会将病人置于危险之中，如果压力过低，病人反倒容易出血。一旦脑室引流量过多，中线移位也会更加严重，所以对于颅压较高的患者我们可以打开外引流做适当的引流，但需控制引流量。

目前高血压脑出血的治疗越来越倾向于微创，以往神经外科多采用骨瓣开颅清除血肿，现在更常见的是用置管引流、小骨窗和内镜等方法。我科对高血压脑出血包括一些脑干出血，更多采用常规或立体定向下血肿腔置管引流，必要时使用尿激酶血肿腔注射后引流。但是置管引流对脑出血的时限有一定的要求，一般是出血后6-12h后进行，因为12h甚至24h后，通过尿激酶让血肿融化部分引流出来，这样效果会比较好，同时可以防止出血尚未停止导致引流后导致血肿增大。对于脑室内出血多采用内镜下清除血肿后放置外引流。

通过这两个病例，孙教授给我们介绍了一个很好的理念：对于脑卒中患者，ICP指导可使临床治疗更加精准。而要维持理想的ICP，临床必需采取综合的治疗措施，如镇痛镇静和高渗治疗等，去骨瓣减压一般是降颅内压最后采用的措施。今天孙教授的授课，也给了我很多的启发，谢谢！

王玉海教授

中国人民解放军联勤保障部队第医院神经外科主任为更好继续提高、规范中国神经外科医生颅脑创伤救治能力及水平，神外资讯《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》继续面向全国收集颅脑创伤病例并展开讨论，由国内医生提供真实病例，经专家审核通过及点评后刊登。投稿邮箱：shenwaizixun

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