警惕重症手足口病你了解多少

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手足口病（EV71感染）全年都可发生，其中6～8月份为发病高峰。多发生于学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高。可引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数患儿可引起脑炎、脑脊髓膜炎、脑干脑炎，导致脑水肿、颅内压增高，个别患儿可致神经源性肺水肿、循环衰竭等，危及患儿生命。早期识别与规范治疗是成功救治的关键。

传播特点

危险因素：

（1）年龄：手足口病好发年龄多为４岁以下尤其是１岁以下的婴幼儿，重症患儿多在２岁以下，但６个月内婴儿不多见，可能与胎传抗体水平较高有关。４岁以下的婴幼儿患儿为重点观察对象。

（2）环境：手足口病流行期间，托儿所与幼儿园为传染的主要场所，为该病重点监控场所。另外，与儿童居住的家庭条件、生活习惯也有一定关系。

（3）营养与卫生状况：手足口病暴发流行的地区常是环境潮湿、卫生条件差、本地居民有喝生水习惯等不良生活行为。

（4）基础疾病：机体存在营养不良、慢性疾病等状态时更加易感。

传播途径

主要是通过人群间的密切接触进行传播的。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播。唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等通过日常接触传播，亦可经口传播。接触被病毒污染的水源，也可经口感染，并常造成流行。门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播。

临床特点

患儿潜伏期为3～5天，一般无症状，初发病时为轻度发热、食欲减退、消化不良、咽喉疼痛，有时出现流涕、腹泻、呕吐、虚脱无力，1～2天后口腔疼痛加剧，口腔内舌、齿龈和颊内侧出现小红斑、水疱乃至溃疡，同时手掌或手背、足底或足背及臀部出现或平或凸的红色斑疹和水疱，疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹和不像水痘“四不像”表现，皮疹具有不痒、不痛、不结痂、不结瘢的“四不”特征。

病程持续7～10天。一般急性起病，发热，手掌或脚掌部出现斑丘疹和疱疹，臀部或膝盖也可出现皮疹。皮疹周围有炎性红晕，疱内液体较少；口腔黏膜出现散在的疱疹，疼痛明显。部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲缺乏、恶心、呕吐和头疼等症状。

有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。部分手足口病可以出现重症病例和死亡，也可以导致流行和暴发，严重威胁人类尤其是儿童的健康。

早期重症表现

年龄小于3岁、持续高热不退具有以下特征之一的患儿都有可能在短期内发展为危重病例。

①末梢循环不良；

②呼吸、心率明显增快；

③精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；

④外周血白细胞计数明显增高；

⑤高血糖；

⑥高血压或低血压。

重视早期危重病例的三大重症前兆

持续昏睡、持续呕吐与抽动（全身肢体突发式颤抖而有点类似受到惊吓的动作，于睡觉时发作特别频繁，这种动作于正常儿童时偶尔可见，但若每小时发作数次则为异常）为重症三大前兆。对于肠道病毒感染病患，应该嘱咐家属特别注意观察这三种重症前兆，医院就诊住院。

密切注意早期危重病例的前驱表现

在发疹2～4天后出现嗜睡、意识不清、活动力降低、全身无力或肢体无力应即早就医。

出现抽动（类似受到惊吓的突发性全身肌肉收缩动作）、持续呕吐、持续发热（体温超过39℃、发热时间超过3天）、头痛、意识变化（烦躁不安、嗜睡）、颈部僵硬、肢体麻痹、呼吸急促、心跳加快或心律失常、高血糖（＞mg/dl）、白细胞过高（＞/mm3）等表现时说明病情危重，密切观察病情变化。

认识交感神经系统症状

EV71感染后，脑干受犯引起进一步休克之前常见交感神经兴奋症状，包括脸色苍白、血压上升、体温正常时心跳过快、全身冒冷汗、神情紧张、肢体颤抖（tremor）、高血糖等。

细致观察神经系统受累的症状与征候

清醒时有无惊吓、烦躁不安，头痛、呕吐，颈部僵硬与疼痛、复视，睡眠状态改变（嗜睡、睡眠中断、无法入睡），意识状态异常（说话不清、视听幻觉、胡乱说话），肢体运动异常［肌张力减低或增强、步态不稳、肢体麻痹、运动失调（ataxia）、变换体位会有惊惶失措状抽搐］。

严密监测心肺系统症状与征候

严密监测呼吸状况、心跳异常、肤色、唇色、手脚冰冷、冒冷汗等。如果出现下列情形，告病危，宜在PICU监护治疗：

（1）神经系统症状：除了肌跃型抽搐之外，还可能出现意识障碍（木僵、谵妄、呆滞、昏睡、昏迷）、持续昏睡、持续呕吐、抽搐、肢体麻痹、非自主性眼球动作（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼）、神经失调（ataxia）、脑神经功能异常等。

（2）心肺系统症状：常见症状包括呼吸急促、心跳过速或过慢、轻微运动导致呼吸急促、脸色苍白、皮肤发绀、手脚冰冷、血压上升或下降、脉搏微弱等。

重症病例的处理

1．自主神经失调治疗

临床上出现出冷汗、四肢冰冷、高血压、高血糖、呼吸急促、心跳过速等症状，严重者发生肺水肿或肺出血。以血压升高为开始，血压降低为结束，持续约数小时至一天。

（1）嘱患儿休息，如普通镇静剂效果不好者，考虑给予咪哒唑仑或吗啡。若需要使用这类镇静药品时，须注意血压，若这些药物会造成血压降低，则应该立即停用。

（2）严密监测心脏功能：监测血压与动脉血液气体分析、心脏超声波检查。

2．NPE

①及时迅速降低颅内压；

②限制过量液体输入及输液速度；

③及时气管插管,清除气管内分泌物，通畅呼吸道；

④呼吸末正压呼吸辅助呼吸；

⑤选择性应用抑制交感神经过度兴奋的药物及血管扩张剂等。

3．呼吸功能障碍的治疗

保持呼吸道通畅，吸氧，及时气管插管使用正压机械通气，建议患儿呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数。

4．防治颅内高压

出现神经系统表现时，限制入量，60～80ml/（kg·d），给予甘露醇0.5g/（kg·次），每4～6小时一次，20～30分钟静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。

5．静脉注射免疫球蛋白

第一天1g/（kg·d），静脉滴注。总量2g/kg，共2～3天。

静脉注射免疫球蛋白对于肠道病毒感染并发重症患者的治疗效果，目前仍有待确认。

6．其他处理

①酌情使用肾上腺糖皮质激素。

②口服或静脉滴注果糖二磷酸钠或静注磷酸肌酸等细胞保护剂。

③高热时及时降温。

④镇静止惊使用地西泮、苯巴比妥钠、水合氯醛等。

⑤抑制胃酸分泌可静脉应用西咪替丁、洛赛克等；

⑥监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素；

⑦有效抗生素防治肺部细菌感染，保护重要脏器功能。

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